Меню
Яндекс.Метрика

Погрешности УЗИ щитовидной железы

 Ультразвуковое исследование щитовидной железы Когда из С.-Петербурга ко мне приехала на консультацию пациентка, я увидел сразу три протокола узи щитовидной железы. Все они были сделаны разными специалистами. По-разному описаны. При этом даты исследований отличались друг от друга почти недельным сроком.

Почему же так случается? Что делать в таком случае? Как поступать? В таких случаях приходится ориентироваться на два наиболее близких по описанию УЗИ-протокола, на обстоятельность изложения сведений или на собственные данные. Последнее, безусловно, лучше для врача.

Ультразвуковое исследование проводится человеком с помощью специальной электронной программы, заложенной в компьютер аппарата. Это указывает на то, что оператор УЗИ способен допустить некоторую погрешность. Например, неточно обозначить с помощью курсора границы доли или узла. В результате расчёт величины щитовидной железы и очаговых образований может отличаться от контрольного ультразвукового исследования.

Помимо погрешности ручного измерения границ, может встречаться неточность за счёт невнимательности специалиста или низкого качества УЗИ-аппаратуры. В этих случаях описания УЗИ-картины различаются не только характеристикой узлов (их однородностью и т.п.), но и несоответствием описания действительности.

Когда одна из моих пациенток представила результаты УЗИ, то выяснилось, что гипоэхогенный узелок то появлялся, то исчезал на протяжении полугода. В трёх протоколах УЗИ, проведенных с промежутком в несколько месяцев разными специалистами, это образование играло в прятки. Сначала оно показалось в виде гипоэхогенного очага под названием киста 5 мм в диаметре. Затем вдруг исчезло, порадовав пациентку. Но через три месяца вновь появилось на том же месте.

Как рассчитать объём железы

Величина щитовидной железы выражается через объём. Этот важный показатель позволяет судить о функциональной активности органа. Как правило, увеличение объёма следует трактовать как результат более выраженной деятельности щитовидной железы. И наоборот, уменьшение объёма - результат процессов, ведущих к снижению функциональных возможностей железы.

Увеличение объёма может наблюдаться при избыточной работе щитовидной железы (гипертиреозе), при недостаточности гормонов в организме (гипотиреозе) и даже при нормальном количестве гормонов в крови (эутиреозе). Почему так бывает? Всё просто. Это связано с компенсаторно-приспособительными возможностями железы. Именно за счёт этих компенсаторно-приспособительных сил железа напрягается для выработки требуемого количества гормонов. При этом за счёт такого функционального напряжения клетки и фолликулы железы увеличиваются. Этот эффект свойственен и многим другим тканям. Например, мышечной. Вспомните, как увеличивается объём мышц в результате специальных физических упражнений у спортсменов, занимающихся бодибилдингом и фитнесом.

Если компенсаторные возможности велики, то наблюдается нормальный уровень гормонов в крови (эутиреоз). Если щитовидная железа ослаблена, то количество гормонов в крови уменьшается. И если компенсаторные способности железы велики и при этом она реагирует избыточной деятельностью, то в крови определяется большое количество гормонов (гипертиреоз).

Описание ультразвукового исследования начинается с указания размеров правой и левой долей щитовидной железы. Для каждой доли обязательны три размера. Это, как вы понимаете, связано с трехмерностью объёмных структур. Если в железе выявляют узловые образования, то их величину также представляют тремя значениями. Впрочем, при сравнительно малых размерах узлов, врачи-сонологи часто ограничиваются указанием двух показателей, или даже указывают только одно значение - диаметр.

Объём железы складывается из объемов её долей. Объем же каждой доли вычислить достаточно просто. Следует умножить все три размера, и это произведение дополнительно умножить на 0,479. Вместо умножения на 0,479 можно рассчитать объём упрощенно. В этом случае произведение из трёх размеров следует разделить на два.

Обратите внимание на то, что умножая миллиметры вы получите объём в кубических миллиметрах. И поскольку удобнее пользоваться кубическими сантиметрами, то к ним и следует привести полученный результат. Для этого необходимо перенести запятую, ограничивающую целые от десятых, на три пункта влево.

Иногда удобнее делать запись не в кубических сантиметрах, а в миллилитрах. Более того, литры и миллилитры - это истинные единицы объёма. Напоминаю, что один кубический сантиметр равен одному миллилитру.

После того как определен объём щитовидной железы его следует сопоставить со значениями нормы. Границы нормы зависят от возраста, пола и конституциональных особенностей (роста, массы тела и пр.). При сравнительной оценке объёма железы часто руководствуются критерием пола и возраста. Помимо этого, на величину нормативов влияет статистические данные авторитетных исследователей и предписания эндокринологических сообществ разных стран.

В России принято верхней границей нормы объёма щитовидной железы женщин считать величину 18 мл. Нижняя граница (для женщин) - 4 мл. По данным доктора Hegedus и его соавторов, объём нормальной железы женщин не должен выходить за пределы 20 мл, и при этом среднее значение колеблется около 13-15 мл (для мужчин, соответственно, - 25 мл и 15-18 мл).

Безусловно, что если женщина при росте 160 см и весе 48 кг имеет железу 18 мл, то этот объём вряд ли можно считать её индивидуальной нормой. На эти особенности и должно быть направлено внимание врача.

Случаи из практики

Во время консультационного приёма одна из пациенток сразу обратила моё внимание на большое узловое образование в левой доле щитовидной железы. Ей предлагали хирургическое удаление всей доли. Специалист, рекомендовавший операцию, говорил этой пациентке о том, что узел занимает почти всю долю и нет никакой необходимости его оставлять. Но какое-то внутреннее несогласие с предлагаемой операцией заставило женщину искать другие пути разрешения этой ситуации.

В этой книге я не раз буду обращать ваше внимание на показания к операции. Существуют чёткие, определённые ВОЗ и другими официальными медицинскими структурами показания. Они подразделяются на абсолютные и относительные. Это означает, что в первом случае операция обязательна для сохранения здоровья, а во втором случае выбор операции зависит от других дополнительных обстоятельств. Вот эти дополнительные обстоятельства мы и стали уточнять в случае с этой пациенткой.

Функциональная способность щитовидной железы пациентки в целом была снижена (гипотиреоз). Проведенное после пункционной биопсии цитологическое исследование материала из узлового образования показало отсутствие каких бы то ни было злокачественных признаков. При этом большинство ультразвуковых данных указывали на доброкачественность изменений, связанных с преобразованием участков железы в результате их избыточной активности.

Рассчитав объёмы обеих долей железы и объём узла левой доли, обнаружили следующее. Оказалось, что объём правой доли составляет 4,76 мл (4.9х 1 .Зх 1.5см), левой доли - 20,27 мл (5.6x2.7x2.8см), а объём узла в левой доле - 11,6 мл (4.2х2.4х2.4см). Вы можете сами убедиться в том, что узел в действительности занимает около половины левой доли. Иначе говоря, почти 9 мл левой доли - это нормальная ткань, вырабатывающая необходимые организму гормоны.

Все эти данные (в виде размеров, а не объёма!) были указаны в описании ультразвукового исследования. Тем не менее, врач-сонолог позволил себе поместить в текст УЗИ-протокола следующую фразу: Практически всю левую долю занимает узел неоднородной структуры р. 4.2x2.4x2.4см.

Как рассказала пациентка, в последующем основное внимание врачей-эндокринологов было сосредоточено именно на словах практически всю левую долю. Это стало одним из основных фактов, которым эндокринологи в своих разъяснениях обосновывали необходимость операции.

Что же, действительно, при беглом сопоставлении одних только размеров левой доли и узлового образования кажется, что так и есть. Зрительно, размер 2,4 см почти сравним с размером 2,7 см, а размер 5,6 см не намного отличается от 4,2 см. И если к этому присоединить изначальную ориентацию большинства эндокринологов на операционную чистку и применение гормональных препаратов, то ожидать иной рекомендации просто не приходится.

Напомню, что пациентке предложили удаление всей левой доли железы. Это означает, что после удаления левой доли, в которой около 9 мл ткани вырабатывает гормоны, функциональная нагрузка на оставшуюся правую долю увеличится. В последствии это обычно приводит к появлению новых узловых преобразований в оставшейся доле.

После термографического исследования щитовидной железы выяснилось, что незанятая узлом часть левой доли находится в нормальном, функционально активном состоянии. И её объём действительно составляет почти половину доли. Поэтому было принято решение отказаться от удаления доли, и избрать консервативное (т.е. нехирургическое) лечение.

Другой пример. Ко мне по телефону обратилась иногородняя пациентка. Как она рассказала, ей была назначена через десять дней операция по удалению всей щитовидной железы. Но, несмотря на определённый хирургом день и час проведения операции, она всё же сомневалась в правильности этого назначения и пыталась найти другое решение.

В таких случаях я всегда стараюсь выяснить показания к операции. Даже удаление одной доли железы переводит человека в прединвалидное состояние. В этом же случае, по какой-то причине, врач решил удалить всю железу. Стоит ли говорить, что полное удаление железы является инвалидизацией! Пациент становится полностью зависим от аптек. Он может жить только при условии ежедневного приёма гормональных медикаментов, приобретаемых в аптеках. Без такого введения искусственных гормонов человек достаточно быстро может истощиться и погибнуть. И этот срок исчисляется не годами, а неделями. Вот почему так важно бережно относиться к своему энергетическому регулятору - щитовидной железе. И решение о проведении операции принимать обосновано. Тогда, когда действительно к этому есть веские и значимые показания.

Но что же послужило поводом к такому радикальному шагу? Почему было назначена такая тотальная операция?

Оказалось, что основным и единственным доводом по отношению к удалению железы было мнение врача-эндокринолога и врача-хирурга о том, что узлы в щитовидной железе занимают большую часть. А именно две трети. По мнению этих специалистов, железа оказалась видоизменена и поэтому всё равно её необходимо удалить.

Пациентка зачитала мне результаты всех обследований. Данные анализа крови, УЗИ, сцинтиографии и цитологического исследования узлов, обнаруженных в щитовидной железе. И что же в результате?

Все данные обследования свидетельствовали о доброкачественности изменений. То есть, уже только это обстоятельство исключало абсолютное показание к операции. Как оказалось, уровень гормонов щитовидной железы и другие показатели (ТТГ, антитела) отражали скомпенсированность её функции. Иначе говоря, железа справлялась со своей работой по обеспечению организма гормонами. И в этом принимали участие доброкачественно изменённые участки железы - узлы (в каждой доле было выявлено по одному узловому образованию). Далее я расскажу о таких полезных узлах.

Ни результаты пункционной биопсии с цитологическим исследованием, ни УЗИ, ни сканирование железы не показали признаков злокачественности. Железа вырабатывала достаточное количество гормонов. Да, безусловно, деятельность железы была избыточно перенапряжена. От чего и образовались узлы. Но что же заставляло врачей рекомендовать удаление всей железы? Как пояснила пациентка, поводом к операции послужила величина узлов. Напомню, что несколько врачей, которых посетила пациентка, настойчиво говорили ей о почти полном (на две трети) замещении ткани железы узлами. Это и было, по их мнению, показанием к операции.

Действительно, величина узла (а именно превышение в диаметре 3 см) может служить показанием к назначению операции. Но заметьте, только относительным, а не абсолютным показанием. Это означает, что для выбора тактики лечения следует принять во внимание все клинические обстоятельства. Например, если даже при узле в 3,5 см в диаметре железа вырабатывает нужное количество гормонов, и узел доброкачественный, то возможно придерживаться безоперационного лечения. Более того, по моему мнению, именно это будет верным.

Вот мы и подошли к математическим расчётам. Пациентка сообщила мне размеры долей и узлов в них. Правая доля: 22x17x50 мм с узлом 19x15x26 мм. Левая доля: 20х 19x56 мм с узлом 19х 13x27 мм. Посмотрите, пожалуйста, на эти размеры. У вас складывается впечатление о том, что узлы занимают 2/3 щитовидной железы?

Не знаю, как вам, а мне визуально, то есть на глазок, представляется, что величина узла каждой доли составляет больше половины доли. И может быть даже 2/3. Но как же в действительности?

Вместе с вами рассчитаем объёмы долей и их узлов. Объём правой доли составляет 9 мл (22x17x50x0,479=8957 мм куб. или 9 см куб.), объем узла в ней - 3,5 мл (19х 15х26х 0,479=3549 мм куб. или 3,5 см куб.).

Объём правой доли составляет 10,2 мл (20х19х56х 0,479=10193 мм куб. или 10,2 см куб.), объем узла в ней -3,2 мл (19x13x27x0,479=3194 мм куб. или 3,2 см куб.).

В результате, мы убеждаемся, что нельзя без опыта определять величину доли и узлового образования визуально. Как следует из вычислений объемов, не две трети, и не половину, а только лишь третью часть занимает узел в каждой доле щитовидной железы этой пациентки.

Как можно видеть из размеров узлов, ни один из них не превышает 3 см в диаметре. Это не округлые, а продолговатые по форме образования, у которых только лишь один из размеров приближается к 30 мм. Поэтому, даже официально установленное и всего лишь относительное (!) показание к операции не может служить руководством к удалению доли. Тем боле всей железы.

Позволю себе заметить, что этот случай показателен. Очень часто приходится встречать необоснованное назначение операций на щитовидной железе. Почему-то некоторым врачам, как, между прочим, и пациентам, хочется почистить загрязнившуюся узлом железу. Им кажется, что нужно избавиться от узла. Даже ценой удаления доли. Даже ценой удаления всего органа!

В этом желании очищения я могу понять пациентов, дезориентированных людьми без медицинских знаний методиками чистки организма. Но как можно объяснить желание очистить железу от доброкачественных узлов, вырабатывающих нужные организму гормоны?

Размышляя над этими вопросами, я пришел к такому выводу. Дело в том, что большая часть врачей выполняют свою работу механистически. Они именно ходят на работу. И выполняют только от и до. Многие из них гордятся своим белым халатом. Но все они обычные люди, желающие избежать лишних, по их представлению, обязательств, снять с себя какую бы то ни было ответственность.

Это удобно и легко. Это чужой организм чужого человека. Вот почему с легкостью назначаются лекарственные препараты и операции. Нет железы - нет проблемы. Дальше думайте сами, пожалуйста.

Итак, приведенные примеры не только позволяют понять необоснованность назначения операции в подобных случаях. Они демонстрируют возможность математической и функциональной оценки клинических обстоятельств, позволяющих выбрать рациональный путь лечения.

Читать далее: Что такое узел щитовидной железы