Меню
Яндекс.Метрика

Клиническая картина нервно-психической анорексии

В то время как нервно-психическая анорексия и булимия могут существовать у одного и того же больного, клинические картины этих нарушений обычно отличаются друг от друга.

Нервно-психическая анорексия. Синдром нервно-психической анорексии обычно начинается перед достижением возраста половой зрелости или вскоре после него, но может развиться и в более поздние сроки (редко после 25 лет). Многие больные имели повышенную массу тела в детском возрасте. Истощение больных равноценно истощению, наблюдавшемуся у узников концентрационных лагерей во время второй мировой войны. Несмотря на большую потерю массы тела, больные отрицают наличие у них чувства голода, утомляемости или худобы. Часто они бывают физически активны и обычным для них является выполнение возведенных в обряд физических упражнений. После приема пищи может последовать энергичное выполнение вольных упражнений или пробежки. Одни могут проявлять чрезмерную озабоченность проблемой приема пищи, другие—детально обдумывают, какие блюда им желательны. Если участие в каких-либо социальных мероприятиях вынуждает съесть больше обычного количества пищи, то при первой же возможности они вызывают у себя рвоту, часто в туалете общественных зданий. Как отмечалось ранее, в случае переедания больная также вызывает у себя рвоту. У таких больных почти всегда отмечается аменорея. Она обычно сопутствует потере массы тела или развивается после нее, но у шестой части больных она может возникнуть раньше какого-либо физического изменения. Частыми явлениями бывают запоры и отсутствие толерантности к холоду. Последнее нарушение обусловлено предположительно дефектом регуляторного термогенеза, вторичным по отношению к дисфункции гипоталамуса.

В затянувшихся случаях наблюдаются брадикардия, гипотермия и гипотензия. Подкожный жир практически отсутствует. Интересно отметить, что ткань молочных желез часто бывает не изменена. Кожа может быть сухой и шелушащейся и часто окрашенной в желтый цвет в результате каротинемии (эта окраска особенно заметна на ладонях). Волосистость тела увеличивается; обычно это бывают мелкие пушковые волосы, но может отмечаться и истинный гирсутизм. Размер околоушных желез увеличивается, как и при других формах голодания. Считают, что отеки в случае отсутствия гипоальбуминемии обусловлены тем, что объем внеклеточной жидкости не уменьшается пропорционально уменьшению массы тела во время похудания. Отеки голеней и увеличенные околоушные железы, придающие полноту лицу, маски руют истинную степень истощения у полностью одетой больной.

К числу изменений, выявляемых по результатам лабораторных анализов, относятся анемия и лейкопения (со снижением клеточности костного мозга), гипокалиемия и гипоальбуминемия. Уровни содержания b-каротина в сыворотке крови имеют тенденцию к увеличению. Частая рвота или избыточное употребление слабительных сре дств пр иводят к развитию внепочечной азотемии. Концентрация азота мочевины в крови может достигать 60—70 мг/дл. Концентрационная способность почек нарушается, возможно, в результате притупленной реакции на действие антидиуретического гормона. Высвобождение вазопрессина в ответ на осмотические сигналы также претерпевают изменения. Концентрация холестерина в плазме крови иногда бывает повышенной, но уровни содержания триглицеридов не повышаются, несмотря на низкую активность печеночных и липопротеидных липаз. Толерантность к глюкозе нарушается, как и при других видах голодания.

К разнообразным аномалиям относятся низкие уровни содержания IgG, IgM и различных белков, входящих в систему комплемента. Несмотря на эти изменения, иммунная функция сохранена и развитие серьезных инфекционных заболеваний происходит редко. Концентрации железа и церулоплазмина в плазме крови сохраняются в норме, но способность связывать железо снижается. Содержание цинка и меди в сыворотке крови снижается, но концентрации этих металлов в волосах остаются нормальными. Концентрация амилазы в сыворотке крови может быть повышенной, если нет признаков или симптомов панкреатита.

Наблюдается ряд эндокринных нарушений. Базальные уровни содержания лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона при большой потере массы тела снижаются, а реакция ЛГ на либерин лютеинизирующего гормона (ЛЛГ) ослабляется. Реакция ФСГ на ЛЛГ находится в норме, хотя время, необходимое для достижения. пиковых значений, может возрасти. Исследования 24-часового циркадного ритма секреции ЛГ указывают на возвращение типа его секреции, характерного для зрелого возраста, к типу секреции, характерному для пубертатного периода или раннего периода наступления половой зрелости у девочек; т. е. эпизодического высвобождения ЛГ не происходит совсем или происходит только во время сна. Эти изменения частично относят на счет аменореи. Менструации восстанавливаются после прибавки массы тела, хотя масса тела, необходимая для возобновления менструаций, может быть несколько больше (приблизительно на 10%), чем масса тела, необходимая для начала циклической менструальной функции. Овуляторный менструальный цикл может быть вызван у страдающих нервно-психической анорексией больных с помощью длительного лечения ЛЛГ, что позволяет предположить нарушение высвобождения гипофизарного гонадотропина вследствие дисфункции гипоталамуса. Концентрация пролактина находится в норме. Уровни содержания эстрадиола в плазме крови низки, а содержание тестостерона находится в нормальных для женщин пределах. У мужчин, страдающих нервно-психической анорексией, концентрации тестостерона снижены.

Концентрации соматотропного гормона (СГ) в базальном состоянии могут быть нормальными или повышенными. Их повышение происходит после инъекции либерина тиротропина (ЛТ), как и при других состояниях, для которых характерны повышенные базальные уровни СГ, таких как акромегалия, уремия и белково-энергическая недостаточность питания. Концентрации инсулиноподобного фактора роста I (соматомедина С) низкие. Уровни содержания кортизола в плазме крови высоки, несмотря на то что скорости его образования не отличаются от нормы; это объясняется сниженным уровнем метаболизма кортизола и увеличением полупериода его существования в плазме крови. Результаты теста с подавлением дексаметазоном могут оказаться аномальными. Концентрации норадреналина в плазме крови снижены.

Уровни содержания тироксина (Т 4 ) имеют тенденцию к небольшому снижению, но концентрация свободного Т4 находится в норме. Концентрации трийодтиронина (Т3) снижены, в то время как уровни содержания обратного Т3 (rТ3) повышены. Базальные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) находят в пределах нормы, реакция ТТГ на ЛТ не изменена. Основным нарушением метаболизма гормона щитовидной железы является сниженная активность 5-дейодиназы, способствующей превращению Т 4 в Т3, а rТ3 — в дийодтиронин в тканях, находящихся вне щитовидной железы. Эти изменения характерны для голодания и болезней, приводящих к истощению, и не являются специфичными для нервно-психической анорексии.

У страдающих нервно-психической анорексией женщин отмечается сниженная плотность костей. Считают, что механизм этого явления связан с дефицитом эстрогена, а не нарушением метаболизма витамина D.

Булимия. Термином булимия, что означает волчий голод, обозначает феномен обязательного эпизодического поглощения больших количеств пищи, сочетающегося с осознанием того, что это ненормально, опасением, что невозможно прекратить поглощение пищи добровольно, и ощущением депрессии после окончания еды. Страдающие булимией лица одержимы болезненным страхом растолстеть . Хотя пристрастие к неумеренному поглощению пищи может развиться при эмоциональных нарушениях нескольких типов, в анамнезе большой части больных булимией отмечается явная или скрытая нервно-психическая анорексия; это позволяет предположить, что булимия представляет собой разновидность последней. После эпизодов неумеренного поглощения пищи больная вызывает у себя рвоту с последующим приемом большого количества слабительных средств или без него. Вначале рвоту вызывают засовыванием зубной щетки или пальцев руки в глотку, но в конечном итоге большинство больных обучаются вызывать у себя рвоту рефлекторно.

Эпизоды неумеренного поглощения пищи в активной фазе заболевания возникают ежедневно; в группе, состоящей из 40 больных, среднее число таких эпизодов в неделю составляло 12 на 1 больного и колебалось от 1 эпизода до 46. Длительность таких эпизодов в среднем составляла 1,2 ч, но может достигать и 8 ч. Количество поглощенной пищи может быть чудовищно большим и достигать 50000 кал в сутки, хотя среднее количество потребляемых за один эпизод калорий составляет приблизительно 3500. Больные отдают предпочтение продуктам с высоким содержанием углеводов и обычно употребляют больше одного пищевого продукта единовременно. Последовательность поглощения пищевых продуктов, описанная в одном сообщении, была такой: мороженое --> хлеб — >конфеты —>пончики --->безалкагольные напитки. Термин хаотический пищевой рацион описывает картину такого поглощения пищи. Из-за высокого содержания сахара в таком пищевом рационе у больных булимией часто наблюдается кариес зубов.

Часто встречаются и другие нарушения поведения. Обычно больные держат в тайне, что они вызывают у себя рвоту после приема пищи, так что часто об этом не подозревают ни члены их семьи, ни друзья. Распространено воровство, чаще всего крадут пищевые продукты. Для больных булимией характерно злоупотребление алкоголем и наркотиками; отмечается тенденция к более тяжелому течению депрессии, чем при нервно-психической анорексии, что обусловливает наличие риска самоубийства. Может наблюдаться истерическое поведение. В семьях больных булимией отмечается более высокая частота эмоциональных нарушений, алкоголизма и употребления наркотиков, чем в семьях больных классической нервно-психической анорексией.

Несмотря на близкое родство с истинной нервно-психической анорексией, булимия имеет и ряд отличий. Хотя многие больные булимией достаточно худощавы, потери массы тела до состояния истощения у них не отмечают; обычно масса тела у них находится в пределах 15% отклонений от нормального диапазона значений идеальной массы тела, установленной в таблицах компаний по страхованию жизни. Часто наблюдаются колебания массы тела с циклической сменой ее увеличения и уменьшения. Некоторые больные имеют умеренный избыток массы тела. В противоположность больным нервно-психической анорексией приблизительно у половины страдающих булимией женщин сохраняются менструации и некоторые из них способны забеременеть. Сохранность менструаций, вероятно, отражает отсутствие чрезмерно больших потерь массы тела. У больных булимией отмечается более высокая половая активность, чем у больных анорексией.

Физические изменения, связанные с булимией, обычно минимальны, хотя у лиц со значительной потерей массы тела могут проявляться некоторые из изменений, наблюдаемых при нервно-психической анорексии.

Самой частой аномалией, выявляемой по результатам лабораторных исследований, является гипокалиемия с метаболическим алкалозом, вторичным по отношению к рвоте и использованию слабительных средств. Систематическая оценка эндокринной,с истемы не проводилась.

Читать далее: Прогноз и лечение нервно-психической анорексии