Меню
Яндекс.Метрика

Подходы к обследованию больного с анемией

Приступая к обследованию больного анемией, следует исходить из правила, что для коррекции или подтверждения диагноза необходимо использовать минимум лабораторных тестов и процедур. Как и при других заболеваниях, первостепенное значение имеют подробный анамнез и тщательный осмотр больного. К примеру, если из семейного анамнеза становится известно о наследовании определенного доминирующего признака, то это убедительно свидетельствует в пользу первичного наследственного сфероцитоза. При выявлении сердечного шума и спленомегалии у больного с анемией повышается вероятность подострого бактериального эндокардита.

Оценка клинического статуса больного с анемией должна быть основана па четких патофизиологических критериях. Как можно видеть из табл. 53-1, клиницист в первую очередь должен получить ответ на вопрос, обусловлена ли анемия снижением продукции эритроцитов или их усиленным разрушением. Более того, следует обсудить возможность кровопотерь с точки зрения исключительно этиологии анемии либо как способствующего фактора. Анализ кала на скрытую кровь также относится к обязательной части обследования больного с анемией. На этом перепутье, т. е. на этапе еще не установленного диагноза, лабораторные данные приобретают особое значение: от них зависит решение вопроса о недостаточной продукции эритроцитов или об активном процессе гемолиза.

Подсчет числа ретикулоцитов — один из наиболее информативных лабораторных тестов. Если соответствующий суправитальный краситель добавить к пробе периферической крови, то в 1 2-дневных эритроцитах определяется сеть пурпурных нитей, представляющих собой скопления рибосом. Ре-тикулоцитоз означает высвобождение из костного мозга большого числа юных клеток. Степень усиления эритропоэза можно оценить количественно путем определения ретикулоцитарного индекса с учетом гематокрита или объема клеточной массы (ОКМ):

Ретикулоцитарный индекс = ретикулоциты,% • (ОКМ больного/ОКМ в норме)

Эта формула не вполне подходит для оценки распределения ретикулоцитов между костным мозгом и периферической кровью. При массивной стимуляции костного мозга ретикулоциты поступают в кровоток, не достигнув стадии зрелости. Поскольку эти измененные незрелые ретикулоциты циркулируют в периферической крови в течение довольно продолжительного периода, ретикулоцитарный индекс следует разделить примерно на 2. Эта величина варьирует от 1,5 до 3 в зависимости от тяжести анемии и степени эритропоэтиновой стимуляции. Эта поправка обычно необходима в тех случаях, когда в периферической крови встречаются нормобласты, поскольку этот признак указывает на преждевременное поступление в кровь предшественников эритроцитов. На стандартно приготовленном мазке незрелые ретикулоциты выглядят более крупными, чем в норме, и при окрашивании приобретают слабо-лиловый оттенок, что морфологически соответствует картине так называемой полихроматофилии.

Недостаточная продукция эритроцитов проявляется в аномально низком уровне ретикулоццтов. В противоположность этому значительное увеличение числа ретикулоцитов указывает на гемолиз. Исключение составляют: 1) активная реакция ретикулоцитов на геморрагию; 2) ретикулоцитоз у больных с восстановленным эритропоэзом, в частности у больного с пернициозной анемией, когда он был обследован через неделю после инъекции витамина B12; 3) постепенное увеличение числа ретикулоцитов (от 3 до 7%) при миелофтизе (с сухоткой костного мозга), при котором регулярное высвобождение клеток нарушается из-за изменений в костномозговой строме при опухоли, фиброзе или гранулеме. Эти особенности гематологических показателей довольно часто учитывают при первичном обследовании больного. Кроме того, ряд дополнительных лабораторных тестов, представленных далее, могут оказаться полезными в определении степени гемолиза. Измерение уровня несвязанного билирубина в сыворотке проводят для более детального анализа процесса ускоренного разрушения эритроцитов. После получения этой информации усилия могут быть направлены непосредственно на установление специфической этиологии болезни.

Особую значимость при первичном обследовании больного с анемией имеют три лабораторных теста: определение эритроцитарного индекса, анализ мазков периферической крови и в большинстве случаев мазков костного мозга.

Эритроцитарный индекс. Его можно рассчитать на основании показателей гематокрита, концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Определение гематокрита, или ОКМ, представляет собой самый простой и один из наиболее точных способов оценки концентрации эритроцитов в крови. В целом метод состоит в том, что очень небольшое количество крови с антикоагулянтом помещают в стеклянный капилляр, один конец которого запаян, и центрифугируют. Объем клеточной массы — это соотношение объема эритроцитной массы к общему объему крови. Кроме того, концентрацию гемоглобина можно определить спектрофотометрически по абсорбции цианметгемоглобина при определенной длине волны. Автоматизированный метод подсчета позволяет определять эритроцитарный индекс практически во всех больницах и клинических лабораториях. Электронные счетчики непосредственно определяют число эритроцитов в 1 мкм и их средний объем.

Средний объем эритроцитов = (ОКМ, л/л)/(Число эритроцитов в 1 мкл • 10)

Эта формула позволяет рассчитать ОКМ на основании данных непосредственного измерения среднего объема эритроцитов и их числа в 1 мкм. Наряду с этим непосредственно в фракционированной пробе измеряют концентрацию гемоглобина. Показатель средней концентрации гемоглобина (СКГ) в эритроците определяют следующим образом:

Третий эритроцитарный индекс — это показатель среднего содержания гемоглобина (ССГ) в эритроците:

Если оценка средней концентрации гемоглобина с помощью электронного счетчика не вполне надежна, то ее не следует использовать в клинике. В целом автоматизированная система позволяет составить карту обследования, в которую включены такие параметры, как концентрация гемоглобина, число эритроцитов, объем клеточной массы и три эритроцитарных индекса.

Как следует из табл. 53-2, средний объем эритроцитов особенно информативен для классификации анемий, обусловленных снижением их продукции. При микроцитарной анемии их объем невелик. При микроскопии эритроциты выглядят малыми и часто бледноокрашенными. По сравнению с этим для макроцитарной анемии типичны большой объем эритроцитов и крупные овальные клетки, называемые макроовалоцитами, которые видны при микроскопическом исследовании. Несмотря на недостаточную продукцию эритроцитов, почти все гемолитические анемии нормоцитарны или несколько макроцитарны в связи с преобладанием в крови юных клеток. Исключение составляют тяжелые формы талассемии, при которых микроцитарные эритроциты существуют на фоне интенсивного гемолиза.

Читать далее: Исследование мазка крови