Меню
Яндекс.Метрика

Болезни, сопровождающиеся лимфаденопатией

В норме у взрослых паховые узлы могут пальпироваться, а их размеры достигают обычно 1,5—2 см. В других участках тела меньший размер лимфатических узлов обусловлен перенесенной инфекцией: они могут соответствовать норме. Необходимость в обследовании больного с увеличением лимфатических узлов возникает в тех случаях, когда у него обнаруживают новые узлы (один или более) диаметром 1 см и более и врачу неизвестно, связано ли их появление с ранее установленной причиной. Однако это не вполне устойчивый критерий, и при определенных условиях вновь появляющиеся множественные или единичные узлы не могут гарантировать соответствующий результат обследования. К основным факторам, определяющим диагностическую ценность факта увеличения лимфатических узлов, относятся: 1) возраст больного; 2) физикальные характеристики лимфатического узла; 3) локализация узла; 4) клинический фон, ассоциированный с лимфаденопатией. Обычно лимфаденопатия отражает процесс заболевания скорее у взрослых, чем у детей, так как последние реагируют на минимальные стимулы лимфоидной гиперплазией. У больных в возрасте до 30 лет лимфаденопатия доброкачественна примерно в 80% случаев, у больных в возрасте старше 50 лет она доброкачественна лишь в 40% случаев.

Клинические характеристики периферических лимфатических узлов играют особую роль. При лимфоме они обычно подвижны, плотные, спаяны один с другим и безболезненны. Узлы, вовлекаемые в процесс при метастазировании карциномы, обычно плотные и фиксируются к прилежащей ткани. При острых инфекциях пальпируемые узлы болезненны, расположены асимметрично, спаяны, при этом возможно развитие эритематоза кожных покровов.

Не менее важны и клинические проявления, ассоциированные с лимфаденопатией. Так, известен случай, когда у студента младшего курса колледжа лихорадочное состояние сопровождалось увеличением лимфатических узлов, что расценили как синдром инфекционного мононуклеоза. У гомосексуалистов, больных гемофилией, а также при длительном внутривенном введении лекарственных средств системная лимфаденопатия рассматривается как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, AIDS), или AIDS-подобный синдром.

Локализация увеличенных лимфатических узлов может оказаться важным критерием при диагностике заболеваний. Задние шейные узлы часто увеличиваются при инфекции волосистой части кожи головы, токсоплазмозе и краснухе, в то время как увеличение передних (околоушные) предполагает инфекцию век и конъюнктивальной оболочки. При лимфоме в процесс могут вовлекаться все группы шейных узлов, в том числе задние околоушные и затылочные. Нагноение увеличенных шейных узлов происходит при микобактериальном лимфадените (скрофула, или туберкулезный шейный лимфаденит). Одностороннее увеличение шейных или нижнечелюстных лимфатических узлов предполагает лимфому или опухоль нелимфоидной природы в области головы и шеи. Надключичные и расположенные в области лестничной мышцы лимфатические узлы обычно увеличиваются в связи с метастазированием опухоли, локализованной в грудной полости или в желудочно-кишечном тракте. или в связи с лимфомой. Узел Вирхова представляет собой увеличенный слева надключичный лимфатический узел, инфильтрированный клетками метастазирующей опухоли, как правило, происходящей из желудочно-кишечного тракта. Одностороннее увеличение эпитрохлеарного узла обусловлено инфекцией кисти руки, двустороннее его увеличение связано с саркоидозом, туляремией или вторичным сифилисом.

Односторонняя аксиллярная аденопатия (увеличение подмышечных лимфатических узлов) может встретиться при грудной карциноме, лимфоме, инфекции рук, болезни от кошачьих царапин и бруцеллезе.

Двустороннее увеличение паховых узлов может свидетельствовать о венерическом заболевании, однако паховая лимфогранулема (lymphogranuloma venereum) и сифилис сопровождаются односторонней паховой аденопатией. Прогрессивное увеличение пахового лимфатического узла, без явных признаков инфекции предполагает злокачественную опухоль. Вовлечение в процесс бедренного лимфатического узла свидетельствует о пастереллезе и лимфоме.

К симптомам, вызывающим подозрение на расширение лимфатических узлов корня лёгкого или в области средостения, относятся кашель или затрудненное дыхание, обусловленные сдавлением дыхательных путей, рецидивирующее сдавление нерва гортани, что сопровождается охриплостью голоса, паралич диафрагмы, дисфагия со сдавлением пищевода, припухлость шеи, лица или области плеча в результате сдавления верхней полой или надключичной вены. Двусторонняя аденопатия средостения наиболее типична для лимфомы, особенно для узлового склероза по типу болезни Ходжкина. Односторонняя прикорневая аденопатия указывает на высокую вероятность развития метастазирующей карциномы (обычно легкого), в то время как двусторонняя чаще бывает доброкачественной и связана с саркоидозом, туберкулезом и системной грибковой инфекцией. Бессимптомная двусторонняя прикорневая аденопатия или связанная с узловатой эритемой или увеитом почти всегда обусловлена саркоидозом. Связь двусторонней прикорневой аденопатии с передней медиастинальной массой, плевральным выпотом или легочной массой предполагает новообразование.

Увеличенные забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы обычно не бывают связанными с воспалением, но часто обусловлены лимфомой или другой опухолью. Туберкулез может быть причиной брыжеечного лимфаденита с обширным нагноением, а иногда и обызвествлением лимфатических узлов.

Некоторые заболевания, ассоциированные с увеличением лимфатических узлов, перечислены в табл. 55-1. Их подразделяют на шесть основных категорий: инфекции, болезни иммунной системы, злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, болезни накопления липидов и смешанные.

Клинические проявления инфекций весьма разнообразны, поэтому их рассматривают в соответствии с типом инфекционного агента. К наиболее известным вирусным инфекциям, ассоциирующимся с системной лимфаденопатией, относят инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпстайна — Барр. Ряд других вирусных заболеваний, включая вирусный гепатит, цитомегаловирусную инфекцию, краснуху и грипп, может сопровождаться клиническими синдромами, сходными с обусловленными инфицированием вирусом Эпстайна — Барр. Было установлено, что СПИД вызывает ретоовирус человека, Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа III (HTLV III), называемый также вирусом, ассоциированным с лимфаденопатией (LAV). При синдроме HTLV III/LAV-ассоциированной лимфаденопатии в процесс вовлекаются группы шейных, подмышечных и затылочных узлов.

Хронические бактериальные и грибковые инфекции могут вызвать значительное увеличение лимфатических узлов без признаков местного воспаления. Болезнь от кошачьих царапин представляет собой региональный лимфаденит, развившийся примерно через 2 нед после повреждения. Вовлекаемые в процесс лимфатические узлы. о беспечивают дренаж лимфы через участок травмы, что приводит к аденопатии верхней конечности, как правило, в 50% случаев. Первичные грибковые инфекции легких (кокцидиомидомикоз, гистоплазмоз) могут быть причиной прикорневой аденопатии. Острые и хронические заболевания, обусловленные микобактериями, паразитами и спирохетой, при которых возможна иммунная реакция клеточного или гуморального типа, проявляются системным или регионарным увеличением лимфатических узлов. Фактически любое заболевание с иммунной клеточной активацией (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сывороточная болезнь, реакция на лекарственные средства, такие как дифенилгидантоин, ангиоиммунобластная лимфаденопатия) может быть связано с регионарной или системной аденопатией. Увеличение лимфатического узла при опухоли может быть вызвано его вовлечением в опухолевый рост, лимфоидной гиперплазией в ответ на опухоль или тем и другим. Генерализованная лимфоидная гиперплазия может встречаться при гипертиреозе. У больных с болезнью накопления липидов, например с болезнью Гоше или Нимана — Пика, также могут увеличиться лимфатические узлы, особенно внутрибрюшные, что обусловлено скоплением в них нагруженных липидами макрофагов.

Известен ряд заболеваний неясной этиологии, связанных с лимфаденопатией, которая бывает основным проявлением многих из них. При саркоидозе чаще всего увеличиваются лимфатические узлы, особенно в шейной, паховой и плечевой областях. Несмотря на то что гигантская гиперплазия фолликулов отмечается в лимфатических узлах вне грудной области, в 70% случаев в процесс вовлекаются медиастинальные и прикорневые узлы. При синусном гистиоцитозе массивное увеличение шейных узлов, часто связанное с генерализованной лимфаденопатией, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. У больных с эксфолиативным дерматитом или другими кожными синдромами отмечают увеличение поверхностных лимфатических узлов (так называемый дерматопатический лим фаденит ), обычно регрессирующих при разрешении дерматита. Лимфатические узлы вовлекаются в процесс примерно в 30% случаев первичного и вторичного амилоидоза, значительно реже амилоидная лимфаденопатия выступает в качестве главного признака. Механизм увеличения лимфатических узлов при амилоидозе состоит в скоплении внеклеточной массы амилоидных фибрилл, сдавливающих и нарушающих архитектуру узла.

Таблица 55-1. Заболевания, сопровождающиеся увеличением лимфатических узлов

олезни

Клинические формы заболеваний

Инфекции

Вирусные инфекции [инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз (цитомегаловирус, Эпстайна—Барр вирус), СПИД, краснуха, ветряная оспа — опоясывающий лишай, оспа]

Бактериальные инфекции (стрептококковые, стафилококковые, бруцеллез, туляремия, листериоз, пастереллез, гемофилии, болезнь от кошачьих царапин)

Грибковые инфекции (кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз)

Хламидиоз (трахома)

Инфекции, вызванные микобактериями (туберкулез, лепра)

Паразитарные инфекции (трипаносомоз, микрофилариоз, токсоплазмоз)

Инфекции, вызванные спирохетой [сифилис, фрамбезия, эндемический (тропический) сифилис, лептоспироз]

Болезни иммунной системы

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Дерматомиозит

Сывороточная болезнь

Реакция на лекарственные средства (дифенилгидантоин, гидралазин, аллопуринол)

Ангиоиммунобластная лимфаденопатия

Злокачественные новообразования

Болезни крови (ходжкинская лимфома, острый и хронический, Т- и В-, миелоидный и моноцитарный лейкоз, лимфома, злокачественный гистиоцитоз)

Метастазы опухоли в лимфатический узел (меланома, саркома Капоши, нейробластома, семинома, опухоль легкого, молочной железы, предстательной, почек, головы и шеи, желудочно-кишечного тракта)

Эндокринные болезни

Гипертиреоз

Болезни накопления липи-дов

Синдромы Гоше и Нимана—Пика

Комбинированные состоя

Гигантская гиперплазия фолликулов лимфатическо

ния, болезни неясной

Го узла

Этиологии

Синусный гистиоцитоз

 

 

Дерматопатический лимфаденит

 

 

Саркоидоз

 

 

Амилоидоз

 

 

Кожно-слизистый синдром. ,

 

 

Лимфоматоидный гранулематоз

 

 

 

 

Многоочаговый, обусловленный островковыми клетками (Лангерганса; эозинофильный) гранулематоз

Кожно-слизистый синдром (болезнь Кавасаки), системная лимфаденопатия, распознают по лихорадке, конъюнктивиту, эритеме языка с выступающими сосочками (земляничный, или малиновый, язык), экзантеме с шелушением ладонных и подошвенных поверхностей, а также по увеличению шейных лимфатических узлов.

Лимфоматоидный гранулематоз характеризуется ангиоцентрическими и ангиовазивными полиморфными клеточными инфильтратами, состоящими из атипичных лимфоцитов и макрофагов, в разных органах (легкие, кожа, ЦНС). Болезнь проявляется как воспалительным гранулематозным, так и лимфопролиферативным процессом с прогрессирующим развитием лимфомы почти в 50% случаев. Лимфаденопатия в стадии предлимфомы встречается в 40% случаев, при этом в процесс вовлекаются основные внутригрудные узлы, в то время как периферическая аденопатия встречается значительно реже (в 10% случаев).

Ангиоиммунобластная лимфаденопатия сопровождается лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалиеи, поликлональной гипер g глобулинемией, а также гемолитической анемией, положительной при пробе Кумбса. Ее не считают злокачественным заболеванием, несмотря на то что у 35% больных она трансформируется в В-клеточную лимфому.

Заболевания, характеризующиеся доброкачественной и злокачественной пролиферацией тканевых макрофагов (гистиоциты) или специализированными клетками, производными клеток костного мозга, называемыми клетками Лангерганса, получили название гистиоцитозов, или гистиоцитоза X. В последнее время этими терминами обозначают ряд заболеваний, в том числе одно- и многоочагов ую эо зинофильную гранулему, синдром Хенда-Шюллера — Крисчена, болезнь Леттерера — Сиве и опухоль, представленную недифференцированными гистиоцитами. Относительно недавно стали считать, что идентификация клетки Лангерганса в качестве преобладающей в эозинофильной гранулеме указывает на ускоренное обратное развитие этих синдромов.

Общепринятым термином для обозначен ия эо зинофильной гранулемы стал термин обусловленный клетками Лангерганса (эозинофильный) гранулематоз. Термин гистиоцитоз X несколько устарел, так как под ним подразумевают спектр нарушений, относимых как к эозинофильному гранулематозу, так и к злокачественному лимфопролиферативному заболеванию.

Классическая триада синдрома Хенда-Шюллера—Крисчена (экзофтальм, несахарный диабет, деструкция костей черепа) встречается у 25 больных с многоочаговой эозинофильной гранулемой, но может встречаться и при злокачественной лимфоме и саркоме. Болезнь Леттерера — Сиве, острый клинический синдром неясной этиологии у детей, проявляется гепатоспленомегалиеи, лимфаденопатией, геморрагическим диатезом, анемией (как правило, несемейной), генерализованной гиперплазией тканевых макрофагов в разных органах. В настоящее время существует мнение, что болезнь Леттерера — Сиве представляет собой необычную форму злокачественной лимфомы и отличается от эозинофильной гранулемы.

Гистологически было выявлено, что гранулематоз, обусловленный клетками Лангерганса, представлен скоплениями зрелых эозинофилов и собственно клетками Лангерганса. Последние относятся к клеткам костного мозга и в норме распределены среди эпидермальных клеток кожи и реже в В-клеточнои зоне лимфатического узла, а также мозгового слоя вилочковой железы. Клетки Лангерганса содержат особые цитоплазматические гранулы (гранулы Бирбека), АТФ и a-нафтилацетатэкстразу. Поверхностными маркерами служат антигены II класса главного комплекса гистосовместимости (la-подобные) и Т6-антиген, экспрессируемый также на незрелые тимоциты кортикального слоя вилочковой железы.

Одноочаговый эозинофильный гранулематоз— до брокачественное заболевание детей и подростков, преимущественно мальчиков. Иногда заболевают лица в возрасте 60—70 лет. В этом случае появляется солитарный остеолитический очаг в области бедра, черепа, позвонков, ребер, иногда костей малого таза. Поскольку соответствующие лабораторные аномалии при этом практически не встречаются, диагноз одноочагового, обусловленного клетками Лангерганса, гранулематоза устанавливают на основании данных биопсии участка лизиса костной ткани. Методом выбора при лечении служит иссечение или выскабливание пораженной ткани. В редких случаях, когда рана расположена в недоступной области, например в области шейных позвонков, назначают облучение в умеренных дозах (300—600 рад). После первичного сканирования и радиографического исследования костей с целью определения стадии заболевания необходимо обследование с 6-месячными интервалами в течение 3 лет. Если в течение 12 мес после установления диагноза дополнительных нарушений не регистрируют, то дальнейшее развитие процесса маловероятно.

Многоочаговый , обусловленный клетками Лангерганса (эозинофильный) гранулематозобычно встречается в детском возрасте. Он характеризуется множественными поражениями костей, включая и не вполне типичные, расположенные в области стоп и кистей.

Преходящие или постоянные проявления несахарного диабета, обусловленного гранулематозным процессом в гипоталамусе, отмечаются у 1/3 больных, у 20% развивается гепатомегалия, у 30% — спленомегалия и у половины происходит очаговое или генерализованное увеличение лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться кожа, женские половые органы, десны, легкие, вилочковая железа. Диагностическую ценность имеет биопсия, поскольку лабораторные методы исследования редко помогают установить диагноз. Несмотря на то что заболевание в целом доброкачественное, наиболее эффективным лечением служат небольшие или умеренные дозы метотрексата, преднизолона или, винбластина, что, как правило, сопровождается регрессией процесса.

Читать далее: Клиническое обследование больного с лимфаденопатией