Меню
Яндекс.Метрика

Клиническая оценка

История болезни. Некоторые фрагменты анамнеза имеют особое значение, поскольку позволяют определить, обусловлено кровотечение скорее нарушением гемостаза, нежели местным анатомическим дефектом. Данные анамнеза могут служить ключом к разгадке повторных случаев кровотечений на фоне общей картины гемостатического стресса, в частности при удалении зуба, родах или малых хирургических операциях. Особое внимание следует обратить на обширные кровотечения, при которых требуется немедленное переливание крови. Семейная форма кровотечений и множественная локализация кровотечений, не связанных с травмой или хирургическим вмешательством, позволяют предположить системное заболевание. Даже если кровотечение может быть умеренным или в семейном анамнезе отсутствуют указания на них, они не исключают врожденной формы нарушения гемостаза.

Таблица 54-1. Дифференциальная диагностика первичных и вторичных нарушений гемостаза

Основные диагностические критерии

Первичный гемостаз (дефект тромбоцитов)

Вторичный гемостаз (белки плазмы)

Начало кровотечения после травмы

Сразу после травмы

(через несколько часов или дней)

Место кровотечения

Преимущественно поверхностное (кожа, слизи-носа, желудочно-кишечный тракт и мочеполовые пути)

Глубокое (суставы, мышцы, забрюшинное про-

Данные клинического Семейный анамнез

Петехии, экхимозы тип наследования

Гематомы, гемартрозы Аутосомный или связанный с Х-хромосомой рецессивный тип наследо

Реакция лечения

Немедленная , эффективно местное воздействие

Вания — Необходима поддерживающая системная терапия

Анализ тромбоцитов или факторов системы коагуляции плазмы позволяет судить о локализации дефекта (табл. 54-1). При нарушениях функции тромбоцитов кровотечение обычно локализуется в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочках, происходит непосредственно после травмы или операции и легко купируется. В противоположность этому кровотечение при вторичном нарушении гемостаза или коагуляции плазмы регистрируется через несколько часов или дней после повреждения и не купируется при местном лечении. Такие кровотечения большей частью происходят в глубоко расположенных тканях, мышцах, суставах или полостях организма.

Физикальное обследование. В сочетании с данными анализа физикальное обследование помогает оценить статус больного с нарушениями гемостаза. Чаще всего кровоизлияния происходят в кожу и слизистые оболочки. Скопление крови в коже называют пурпурой и подразделяют в зависимости от места кровотечения. Так, точечные геморрагии в дерме, обусловленные пропотеванием эритроцитов через стенку капилляров, называют петехиями, для этого состояния типична выраженная тромбоцитопения. Большие скопления крови в подкожной ткани, обусловленные ее подтеканием из малых артериол и венул, называют экхимозами или гематомами, если они расположены в более глубоких слоях и пальпируются. Они бывают общим проявлением дефекта тромбоцитов и образуются при незначительной травме. Наряду с этим встречаются другие изменения в коже и слизистых оболочках, например расширение капилляров, или телеангиэктазии, которые могут стать причиной кровотечения при отсутствии нарушения гемостаза. И, наконец, утрата соединительной ткани, поддерживающей капилляры и малые вены, в связи с возрастным усилением ломкости поверхностных сосудов, например на тыльной поверхности кистей, приводит к кровоизлияниям в подкожные ткани: се и ильная, или старческая, пурпура. Меноррагия (гиперменорея), представляющая одну из серьезных гинекологических проблем, также может сопровождаться выраженной тромбоцитопенией или дисфункцией тромбоцитов. Кроме того, у некоторых больных с первичными нарушениями гемостаза, особенно при болезни Виллебранда, могут рецидивировать желудочно-кишечные кровотечения.

Таблица 54-2. Причины тромбоцитопении

Тромбоцитопения

основные механизмы развития

клинические проявления

Снижение продукции мегакариоцитов в костном мозге

Инфильтрация костного мозга (опухолевый рост, фиброз) Недостаточность функции костного мозга (апластическая, гипопластическая анемия)

Секвестрация циркулирующих тромбоцитов селезенкой

Гипертрофия селезенки (опухоль, портальная гипертензия)

Усиленное разрушение тромбоцитов в периферической крови

Разрушение неиммунной природы Сосудистое протезирование, протез сердечного клапана

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

Сепсис

Васкулит

Разрушение иммунной природы

Аутоантитела к антигенам тромбоцитов

Антитела, ассоциированные с приемом лекарственных средств

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)

Системная красная волчанка , вирусные болезни, бактериальный сепсис)

 

Как уже упоминалось, кровотечения в полости тела, забрюшинное пространство и полость суставов — это проявления нарушений в системе коагуляции плазмы. Повторное кровотечение в полость сустава может быть причиной утолщения синовиальной оболочки, хронического воспаления, скопления жидкости, что может обусловить эрозию суставного хряща и привести к хронической деформации суставов с ограничением их подвижности. Подобные деформации обычно встречаются при дефиците факторов VIII и IX, двух связанных с полом заболеваний, относящихся к гемофилии. По непонятным причинам гемартроз значительно реже встречается при других нарушениях в системе коагуляции плазмы. Скопление крови в полостях и мягких тканях может быть причиной.в торичного некроза или сдавления нерва. Забрюшинные гематомы могут сдавливать бедренный нерв, а большие скопления слабокоагулированной крови в мягких тканях могут иногда симулировать опухоль (псевдоопухолевый синдром). Следует отметить два наиболее угрожающих жизни больного места кровотечений: ротоглотку, поскольку это сопряжено с риском для дыхательных путей, и ЦНС. Внутричерепные кровоизлияния — это одна из причин смерти больного с тяжелыми нарушениями процессов коагуляции:

Лабораторные методы исследования. К основным скринирующим методам при первичном гемостазе относятся: 1) оценка времени кровотечения (оценка функции тромбоцитов); 2) подсчет числа тромбоцитов. Последний метод особенно полезен, поскольку прост в выполнении и коррелирует с проявлением кровотечения. В норме число тромбоцитов в периферической крови составляет 150—450•109. Если их число превышает 100•109/л, у больного отсутствует клиническая симптоматика и время кровотечения остается в пределах нормы. Число тромбоцитов 50—100•109/л служит причиной умеренного удлинения времени кровотечения, что происходит только при серьезной травме или другом стрессовом состоянии. У больных с числом тромбоцитов менее 50•109/л отмечаются незначительные кровоизлияния в виде кожной пурпуры при необширной травме и кровотечения при повреждении слизистых оболочек. И, наконец, при числе тромбоцитов менее 20•109/л отмечается выраженная тенденция к спонтанным кровотечениям обычно в виде петехий, при этом может произойти внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в другие внутренние органы. Основные причины тромбоцитопении представлены в табл. 54-2.

Таблица 54-3.Нарушения первичного гемостаза

Тнп нарушений

Клинические проявления

Дефекты адгезии тромбоцитов

Болезнь Виллебранда Синдром Бернара—Сулье (отсутствие в тромбоцитах гликопротеина Ib)

Дефекты агрегации тромбоцитов

Тромбастения Гланцманна (отсутствие гликопротеина IIb—Ilia)

Дефекты высвобождения медиаторов

 

 

Снижение активности циклооксигеназы

Связь с приемом лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты)

Дефекты, связанные с депонированием гранул

Уремия

При качественных изменениях тромбоцитов их число может быть не изменено, но удлиняется время кровотечения (табл. 54-3). Несмотря на то что время кровотечения у некоторых больных составляет более 10 мин, риск кровотечений у них невелик, он не повышается до тех пор, пока время кровотечения не превысит 15—20 мин. Если неизвестен дефект в первичном гемостазе, необходимо провести специальное исследование с тем, чтобы определить причину дисфункции тромбоцитов. Точный диагноз имеет жизненно важное значение , поскольку больные с нарушением первичного гемостаза нуждаются в переливании тромбоцитарной массы, фракций плазмы, а также в лечении кортикостероидами в зависимости от природы дефекта.

Функционально плазменные факторы коагуляции оценивают с помощью таких лабораторных тестов, как частично е- (парциальное) тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время и количество фибриногена (см. рис. 54-5, табл. 54-4). Частичное тромбопластиновое время свидетельствует о внутренней функциональной недостаточности системы коагуляции и адекватности факторов XII, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина, факторов XI, IX и VIII. Протромбиновое время определяет внешний (не свойственный), или тканевой, факторзависимый путь коагуляции. Оба теста позволяют оценить общие механизмы коагуляции, включая все реакции, происходящие после активации фактора X. Необходимость в специфическом методе оценки превращения фибриногена в фибрин появляется в том случае, если одновременно удлиняется частичное тромбопластиновое и протромбиновое время; в этом случае определяют либо тромбиновое время, либо уровень фибриногена. Тест на зависимый от фактора XIII перекрестно связанный фибрин, например определение времени растворения сгустка в 5 М растворе мочевины, следует проводить, если протромбиновое и частичное тромбопластиновое время соответствует норме, но в анамнезе имеются указания на кровотечения. Фибринолитическую систему "оценивают по скорости лизиса сгустков цельной крови или эуглобулиновой фракции плазмы, а также уровню а-плазминового ингибитора. Если при проведении любого теста определяются изменения, то выяснить природу дефекта помогают специфические методы.

Не существует клинических тестов для прогнозирования гиперкоагуляции или претромботических нарушений, несмотря на то что в настоящее время в исследовательских лабораториях разработаны методы измерения малых пептидов, или ферментингибиторных комплексов, вырабатываемых в процессе коагуляции. Например, радиоиммунный метод предназначен для оценки фибринопептидов А и В комплекса тромбин — антитромбин и отщепляющихся фрагментов протромбина У больных в состоянии претромботических нарушений и с тромбоэмболией повышен уровень этих продуктов. В настоящее время при подозрении у больного на гиперкоагуляцию необходимо проводить специфические тесты для скрининга ряда известных дефектов. Общепринятые методы исследования позволяют идентифицировать 10-20% случаев семейного тромбоза, что составляет лишь небольшую часть больных, обратившихся к врачу по поводу тромбоэмболии.

Таблица 54 4. Корреляция нарушений в системе вторичного гемостаза с показателями теста коагуляции

Нарушения в системе гемостаза

Дефект факторов коагуляции

Удлинение частичного тромбо-пластинового времени

Отсутствие клинически выраженного кровотечения (факторы XII, высокомолекулярный кининоген, прекалликреин) Умеренное или ускоренное кровотечение (фактор XI) Быстрое острое кровотечение (факторы VIII и IX)

Удлинение протромбинового времени

Дефицит фактора VII Дефицит витамина К (ранний период) После приема антикоагулянта

Удлинение частичного тромбо-

Дефицит факторов II, V или Х

Пластинового времени

Дефицит витамина К (поздний период) После приема антикоагулянта

Пролонгированное тромбиновое время

Умеренное или ускоренное кровотечение (афибриногенемия) Быстрое острое кровотечение (дисфибрино-генемия) Гепаринподобные ингибиторы

Растворимость сгустка в 5 М растворе мочевины

Дефицит фактора XIII Активность ингибиторов или дефект перекрестного связывания

Быстрый лизис сгустка

(a-Плазминовый ингибитор

Синдромы ингибирования или циркулирующие антикоагулянты встречаются при наличии антител, снижающих активность фактора коагуляции. Нередко они служат причиной кровотечения, при котором требуется проведение специализированных диагностических методов. Участие ингибиторов наиболее, вероятно, если показатели не нормализуются при переливании больному плазмы здорового человека Выработка антител к специфическим факторам коагуляции происходит- 1) у женщин в послеродовом периоде; 2) у больных с аутоиммунными болезнями при системной красной волчанке: 3) у больных, принимающих пенициллин или стрептомицин; 4) у лиц преклонного возраста. Кроме того, антитела-ингибиторы вырабатываются у 10-20% больных с тяжелой формой гемофилии, которым неоднократно была перелита плазма. У некоторых больных, особенно при системной красной волчанке, определяются неспецифические формы антител-актикоагулянтов, нарушающие фосфолипидопосредованное связывание факторов коагуляции и удлиняют протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, но не служат причиной клинических проявлений кровотечения. Иногда у больных обнаруживают ингибиторы, которые не являются антителами. Например, у некоторых больных у которых в крови циркулируют мукополисахариды с гепарин-подобной активностью, также отмечается тенденция к клинически проявляющимся кровотечениям.

Список литературы

Bloom A. L., Thomas D. P. (eds). Haemostasis and Thrombosis. — London: Chur-

chill-Livingstone, 1981. Colman R. W. et at. (eds). Hemostasis and Thrombosis: A Basic Principles and

Clinical Practice. — Philadelphia: Lippincott, 1982. Handin /?. /. Hemorrhagic Disorders II. Platelets and purpura. — In: Hematolo-

gy/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT Press, 1985, pp. 433—456. Rosenberg R. D. Hemorrhagic disorders I. Protein interactions in the clotting

mechanism. — In: Hematology/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT

Press, 1985. pp. 401—431.

Читать далее: Глава 55. Увеличение лимфатических узлов и селезенки