Меню
Яндекс.Метрика

Терапевтические аспекты анемии

Эффективность лечения при анемии, как и при других заболеваниях, всецело зависит от совершенства диагностики. Нет достаточных оснований для использования таких лекарственных средств, как препараты железа, витамин B12 или фолиевая кислота, пока не будет доказана или предположена специфичность дефицита этих веществ. И хотя бесконтрольное введение витамина B12 per se не наносит вреда, оно усыпляет бдительность больного и врача в отношении опасности заболевания. По сравнению с этим длительное неконтролируемое использование препаратов железа может привести к ухудшению состояния больного и железозависимой перегрузке. Пиридоксин показан только при сидеробластной анемии.

Лечение при большинстве форм анемии возможно при условии быстрого распознавания причины и принятия срочных мер. Если подозрение вызывает лекарственный препарат или токсин, то при их отмене картина крови может нормализоваться. Исход вторичных анемий зависит от возможности коррекции основного заболевания. При анемии, обусловленной эндокринопатией или инфекцией, должна быть эффективна преимущественно специфическая терапия. Известны редкие случаи коррекции анемии при злокачественных новообразованиях после удаления первичной опухоли. Одним из наиболее драматических результатов успешной пересадки почки называют быструю коррекцию анемии у реципиента с уремией. При хронических процессах, таких как цирроз печени или ревматоидный артрит, анемия имеет тенденцию персистировать в соответствии с течением основного заболевания.

Таблица 53-3. Гемолитические анемии

Методы исследования Диагноз

мазок крови

дополнительные лабораторные методы

 

 

Шизоциты (фрагменты эритроцитов при гемолизе) Сфероциты

Проба Кумбса (положительная)

Травматическая гемолитическая анемия Иммуногемолитическая анемия

Шпороклеточные эритроциты (Spur cells)

Повышение осмотической резистент-ности эритроцитов Изменение функциональных печеночных проб Утилизация сахарозы (усилена)

Наследственный сфероцитоз Шпороклеточная анемия Пароксизмальная ночная гемогло-

Серповидные эритроциты Клетки-мишени

Тест на серповидные клетки (положительный) Аномалия гемоглобина при электрофорезе Т о же

бинурия Серповидно-клеточный синдром НЬС,Н ЬОидр.

Врожденная форма

Тельца Гейнца

Снижение уровня Г-6-ФД

гемолитической анемии с тельцами Гейнца Дефицит активности Г-6-ФД

Первичные заболевания костного мозга, например апдастическая анемия или миелофтиз, обычно необратимы, больного лечат с помощью поддерживающих мероприятий. При этой группе анемий иногда используют андрогены, но они небезопасны. Большинству больных необходимы переливания эритр о- и тромбоцитной массы. Поскольку прогноз при этих состояниях довольно неблагоприятный, вполне оправданы радикальные методы лечения. Трансплантация костного мозга и иммуносупрессивная терапия служат альтернативными методами при некоторых формах апластической анемии и острого лимфолейкоза.

Следует взвесить целый ряд аргументов с тем, чтобы определить, действительно ли больному необходимы гемотрансфузии. Риск развития осложнений при введении продуктов, полученных из крови, обсуждается в соответствующем разделе. У больных с хронической или длительно протекающей анемией может компенсироваться клеточный состав крови. При выраженном уменьшении массы эритроцитов может неожиданно наступить толерантность, особенно у лиц молодого возраста или у ведущих сидячий образ жизни. Лишь в редких случаях при анемии с уровнем гемоглобина 90 г/л и более целесообразна трансфузия. Если предполагают реакцию на введение таких специфических агентов, как железо, фолиевая кислота или витамин В 12, то обычно от трансфузий воздерживаются. Если анемия усугубляется и протекает на фоне приступов застойной сердечной недостаточности или ишемии миокарда, то это следует учитывать и соблюдать осторожность при введении эритроцитной массы. Цельную кровь, как правило, переливают лишь больным с гиповолемией.

Кортикостероиды играют вспомогательную роль при лечении больных с анемией. Они неэффективны в отношении стимуляции эритропоэза. Большие дозы глюкокортикоидов назначают при иммуногемолитической анемии, тромбоцитарной тромбоцитопенической пурпуре и селективной эритроцитарной анемии. С другой стороны, следует ограничить введение стероидов до появления достаточно веских показаний к их использованию.

Спленэктомию производят при гемолитической анемии. Ее эффективность коррелирует со степенью секвестрации аномальных эритроцитов. Она эффективна при врожденном сфероцитозе. Успешный исход при этом наблюдали у отдельных больных с иммуногемолитической анемией, застойной формой спленомегалии, шпороклеточной анемией, а также при некоторых формах гемоглоби н- и энзимопатий. Спленэктомию рекомендовали ранее при тромбоцитарной тромбоцитопенической пурпуре. Смертность после нее и непосредственно связанная с ней очень низкая. В редких случаях слева развивается поддиафрагмальный абсцесс. У маленьких детей существует риск развития тяжелой септицемии. Это осложнение значительно реже встречается у взрослых. Томбоцитоз обычно развивается сразу после спленэктомии, причем в большинстве случаев это временное осложнение. У больных с продолжительным гемолизом или миелопролиферативными заболеваниями тромбоцитоз обычно персистирует и может иногда ассоциироваться с феноменом тромбоэмболии.

Читать далее: Глава 54. Кровотечение и тромбоз