Меню
Яндекс.Метрика

Метаболические факторы

Генерализованный коричневый гипермеланоз кожи — типичный признак гемохроматоза, поздней кожной гематопорфирии; пестрой порфирии. Определяемая при гемохроматозе гиперпигментация характеризуется серовато-коричневым или коричневым цветом и неотличима от таковой при болезни Аддисона. Диагноз может быть установлен по данным биопсии кожи, при которой выявляются отложения гемосидерина в потовых железах и отложения меланина. Поздняя кожная порфирия может быть определена клинически по везикулам, пузырям, атрофическим пятнам, склеродермоидным изменениям и просовидной сыпи на коже тыльной поверхности кистей и на лице, а также лабораторным путём no красной флюоресценции подкисленной мочи или по увеличенному содержанию в ней уропорфирина (обычно соотношение уропорфирина и копропорфирина бывает более 3:1). Сходные изменения встречаются иногда и пёстрой порфирии с отчётливым порфириновым профилем с особо высоким уровнем фекального протопорфирина. Кожные изменения при этом идентичны гаковым при поздней кожной порфирии. д ифференцировать их следует на основании различий в реакции на лечение и связанных с этим медицинских проблем. Гиперпигментация здоровой кожи на открытых участках тела может быть обусловлена первичным билиарным циррозом. Хроническая почечная недостаточность также может сопровождаться диффузной гиперпигментацией.

Факторы питания

При хроническом дефиците питания появляются гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета, особенно на коже туловища. При некоторых дефицитах избирательного характера, например при белковой недостаточности, сопровождающей квашиоркор, или при потере белка, что происходит при хроническом нефрозе, язвенном колите и синдроме мальабсорбции, иногда уменьшается интенсивность окраски волос, которые становятся красновато-коричневыми и в конечном итоге седыми. При других болезнях, например сп py , возможен коричневый гипермеланоз в любой части тела. При пеллагре же зона пигментации ограничивается участками кожи, подверженными воздействию света или травматизации. Дефицит витамина B12 сопровождается преждевременным поседением волос и гипермеланозом, особенно отчетливо выраженным вокруг мелких суставов кистей

Эндокринные факторы

Диффузный коричневый гипермеланоз относится к яркой отличительной черте надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона). п ри которой отмечается выраженная гиперпигментация кожи в местах давления на нее (позвонки, межфаланговые суставы, локтевые и коленные суставы), в складках тела, на ладонных поверхностях, слизистой оболочке десен. Особая форма диффузной гиперпигментации развивается после адреналэктомии у лиц с болезнью Кушинга, у которых обычно обнаруживаются симптомы опухоли гипофиза, причем во всех известных случаях опухоли представляли собой хромофобные аденомы. Третий вид меланоза аддисонова типа встречается у больных с опухолями поджелудочной железы и легких. При всех перечисленных состояниих генерализованный коричневый гипермеланоз обусловлен сверхпродукцией меланостимулирующего (МСГ) и адренокортикотронного (АКТГ) гормонов, в которых одинакова последовательность аминокислот. Представляется, что избыток а-МСГ имеет доминирующее значение в развитии патологической пигментации при болезни Аддисона. Содержание МСГ и АКТГ увеличивается при недостаточности надпочечников в результате уменьшенного выброса ими кортизола. Гипермеланозы аддисонова типа могут развиться из-за введения больному после адреналэктомии больших количеств гомогенного АКТГ и a-МСГ. Последний представляет собой однополипептидную цепочку, состоящую из 13 аминокислотных остатков, и по последовательности идентичен конечной части АКТГ, кроме окисления конечного серинового остатка. Современные данные свидетельствуют о том, что сами полипептидные гормоны образуются путем расщепления более крупных полицептидов. У позвоночных МСГ вызывает отчетливое потемнение кожи уже через 24 ч после введения. Было также показано, что меланоциты позвоночных чрезвычайно чувствительны к a-МСГ. Вероятно, они содержат ограниченную мембраной рецепторную молекулу, существующую в G2-фазе клеточного цикла. В результате взаимодействия рецептора с a-МСГ стимулируется фермент аденилатциклаза, также обнаруживаемый в мембране, что ведет к усилению продукции и повышению уровня внутриклеточного цАМФ. Через 8 ч после введения МСГ начинает повышаться активность тирозиназы, через 16 ч усиливается образование меланина. Современные данные позволяют предполагать, что цАМФ служит медиатором для действия МСГ, о чем свидетельствует и тот факт, что его уровень повышается вскоре после воздействия МСГ

Хлоазма беременных обнаруживается у женщин, использующих пероральные контрацептивы, и у некоторых в других отношениях здоровых женщин и мужчин. Этот ограниченный коричневый гипермеланоз эпидермиса (в некоторых случаях с дермальным сине-серым компонентом) появляется обычно на коже лба. щ ек, верхней губы и в области подбородка. Уровень МСГ при этом находится в пределах нормы. Сходная гиперпигментация встречалась также у больных, принимавших дифенин или мезантоин. Лечение местными депигментирующими препаратами и наложение непрозрачных повязок эффективно примерно у 50% больных.

Химические факторы

Депигментация может быть вызвана воздействием ряда химических веществ, особенно полузамещенных производных фенола. Местное применение гидрохинона приводит к временной депигментации кожи, в связи с чем его можно использовать при хлоазме, а монобензилэфир гидрохинона вызывает стойкую витилигоподобную лейкодерму даже после его удаления с места аппликации, поэтому может применяться только для полной депигментации нормально пигментированной кожи при обширном витилиго. Гипермеланоз кожи аддисонова типа может быть следствием лечения миелосаном; гипермеланозы могут развиться и после лечения циклофосфаном и метилмочевиной. Неорганические трехвалентные соединения мышьяка также могут вызвать гипермеланоз аддисонова типа и вместе с тем рассеянный макулярный гипомеланоз и точечный кератоз на ладонных и подошвенных поверхностях. При длительном лечении большими дозами аминазина, миноциклина и амиодарона отмечалась синевато-серая пигментация немеланиновой природы.

Физические факторы

К развитию гип о- или гипермеланозов могут привести механическая травма и ожоги (термические, связанные с ультрафиолетовыми лучами, воздействием a-, b-и g-лучей). Степень влияния этих факторов на пигментацию связана с интенсивностью и длительностью их воздействия, а локализация измененной зоны определяется границами подвергшейся воздействию области. Гипомеланоз обусловливается разрушением меланоцитов.

Воспалительные и инфекционные факторы

Многие пролиферативные процессы в эпидермисе завершаются с изменением пигментации в этих зонах. Как послевоспалительный гипермеланоз (синевато-серый, коричневый или тот и другой), так и гипомеланоз могут наступить после красной волчанки, экземы, псориаза, плоского лишая, кожных реакций на лекарственные средства, пемфигуса, вирусных экзантем и др. Эпидермальные гипермеланозы обычно исчезают спонтанно в течение нескольких месяцев, тогда как гипермеланозы дермальные регрессируют значительно медленнее. Белые ареолы вокруг псориазных бляшек обусловлены нарушением синтеза простагландинов и не относятся к изменениям в синтезе меланина.

Разноцветный лишай представлен гипомеланозными (но не меланозными) чешуйчатыми ограниченными высыпаниями на коже верхних отделов передней и задней поверхности грудной клетки у лиц молодого возраста в результате присутствия в коже Pytorosporum orbiculare, в которой содержится фермент, образующий азеловую кислоту, токсичную для меланоцитов; это ведет к уменьшению выраженности меланиновой пигментации. Репигментация кожи под действием солнечного света возможна только после лечения соответствующими местно-действующими, противогрибковыми препаратами.

Туберкулоидная и лепроматозная проказа характеризуется гипомеланозными пятнами и безболезненными папулами. В отличие от витилиго цвет кожи не чисто белый, а скорее беловатый, края пятен неотчетливые.

Неопластические факторы. Нарушения меланиновой пигментации при неопластических процессах в коже встречаются не столь часто. Гипомеланозы обнаруживались вокруг доброкачественных невусов (кольцевидный невус) у здоровых лиц, но могут также быть найдены в зоне злокачественной мела-номы (первичной или метастатической) или вокруг нее. Витилигоподобные гипомеланозные пятна могут появляться и как последствия меланомы. Для приобретенной центробежной лейкодермы типично гипомеланозное пятно с центрально расположенным пигментированным очагом. Она чаще развивается вокруг невоклеточных невусов. Подобные ареоловидные невусы (кольцевидный ) выявляются у здоровых, но могут также обнаруживаться в очаге меланомы (первичной или метастатической) или вокруг нее. Ареола обычно располагается эксцентрично вокруг злокачественного новообразования, тогда как при доброкачественных опухолях отмечается ее концентрическая локализация. Грибовидный микоз, представляющий собой Т-клеточную кожную лимфому, может сопровождаться появлением витилигоподобных пятен. Через несколько лет, иногда через много лет, неизбежно появляются бляшки и различные стадии генерализованной лимфомы.

Синдром Фогта — Коянаги — Харады, по некоторым данным, развивается после лечения больного с меланомой с помощью бациллы Кальметта — Герена (БЦЖ-терапия). В терминальных стадиях злокачественной меланомы может быстро развиться синий гипермеланоз на фоне большого количества в моче производного 5,6-дигидроксииндола (меланогенурия). Этот промежуточный элемент (см. рис. 51-3) в метаболической цепочке от тирозина к меланину может окисляться до меланина в отсутствие тирозиназы. Таким образом, меланин может синтезироваться почти в любом месте, где возможно окисление. В терминальных стадиях злокачественной меланомы отмечается диффузная черная пигментация брюшины, печени, миокарда, мышц и дермы. Из-за феномена дисперсии света Тиндалла коричневый меланин дермальных фагоцитов выглядит при осмотре как синий.

Пигментно-папиллярная дистрофия кожи (черный акантоз) характеризуется коричневыми гипермеланозными пятнами с бархатистой поверхностью, которые могут локализоваться в подмышечных впадинах и других областях больных с различными типами рака, особенно с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта. Такие изменения кожи могут быть также врожденными, доброкачественными и бывают связаны с сахарным диабетом, болезнью Кушинга, аддисоновой болезнью, аденомой гипофиза и рядом других заболеваний.

Пигментная крапивницаотличается множественными неправильной округло-овальной формы пятнами и папулами от желтовато-коричневого до красновато-коричневого цвета, что связано с наличием меланина в эпидермисе над скоплениями тучных клеток. Энергичное растирание таких зон приводит к появлению уртикарной сыпи (признак Дарье). У детей кожные изменения появляются обычно в период раннего детства и часто спонтанно исчезают через несколько лет, Течение заболевания обычно доброкачественное, но у 30% больных появляются гиперемия, зуд, крапивница, менее чем у 15% наступают рвота, глубокие обмороки, шок. Эти проявления, вероятно, связаны с высвобождением тучными клетками гистамина и часто сочетаются с усиленной экскрецией с мочой свободного гистамина и его метаболитов. Уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче находится в пределах нормы. Антигистаминные препараты малоэффективны. Системный мастоцитоз, при котором тучные клетки диффузно инфильтрируют печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт и кости, относится к редким состояниям. Иногда развивается тучноклеточный лейкоз.

Неизвестные факторы

Генерализованный коричневый гипермеланоз типа гипермеланоза при аддисоновой болезни может быть связан с системной склеродермией на ее ранних стадиях. Изредка генерализованная гицерпигментация развивается у больных с хронической печеночной недостаточностью, особенно в результате портального цирроза. Патогенез пигментации при том и другом состояниях неизвестен, уровень меланинстимулирующего гормона не повышен. При синдроме Кронкайта—Канада приобретенные лентигоподобные коричневые пятна сочетаются с полипозом желудочно-кишечного тракта, начиная от желудка и до прямой кишки. За несколько месяцев до появления кожных изменений обычно начинаются диарея, боли в животе, уменьшается масса тела. Гипопигментированные пятна в сочетании с перифолликулярными гиперпигментированными пятнами встречаются при склеродермии; эти пятна лишены меланоцитов. Гипомеланозные пятна могут обнаруживаться и у небольшой части больных саркоидозом. В этом случае цвет пятен не чисто белый, их границы нечетки. Они могут локализоваться над дермальными узелками, особенно на руках и ногах, а иногда и на туловище.

Читать далее: Глава 52. Светочувствительность и другие реакции на свет