Меню
Яндекс.Метрика

Глава 49. Сыпь и лихорадочное состояние

Поскольку кожные изменения появляются при многих заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы, для установления диагноза при остро наступившем лихорадочном состоянии я высыпаниях на коже требуется большой клинический опыт врача Правильно поставленный диагноз имеет важное значение в определении тактики лечения. Для некоторых видов экзантем существуют патогенные факторы, другие виды носят более общий характер. В выявлении этиологии и понимании патогенеза экзантем помогает их подразделение на: 1) макулопапулезные; 2) везикулярные; 3) петехиальные.

Патогенез. Экзантемы обусловлены распространением возбудителя гематогенным или контактным путем. Развитие экзантемы может быть обусловлено: 1) размножением патогенного агента в коже; 2) его переносом плазмой или инфицированными гематопоэтическими клетками (лейкоциты и/или лимфоциты) в кожные кровеносные сосуды; 3) реакцией антиген — антитело или реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены, источником которых служит инфицирующий микроорганизм.

Макулопапулезные экзантемы могут быть вызваны либо прямой инвазией в кожу вируса или бактерий, либо проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Например, активность вируса коревой краснухи может быть подавлена в пятнах и папулах и в участках кожи, на которые сыпь не распространилась. Введение смешанного сывороточного иммуноглобулина после воздействия вируса краснухи не всегда исключает возможность присутствия вируса в крови, но предотвращает развитие сыпи. Коревая сыпь может быть проявлением феномена Артюса, вызываемого скоплением вирусного антигена в эндотелии капилляров дермы. Сложные взаимодействия между организмом хозяина и патогенным фактором могут влиять на продолжительность и форму сыпи. При многих вирусных заболеваниях, например при энтеровирусных инфекциях, первичная репликация вируса осуществляется на поверхности пораженной слизистой оболочки и в регионарных лимфоузлах. В результате наступает первичная виремия, в последующем возможна имплантация вируса в органах-мишенях в печени, мышцах, центральной нервной системе, сердце. Затем возможны вторичная виремия в результате продолжающейся репликации вируса и его гематогенное распространение в кожу. Предшествующие развитию экзантемы местное размножение вируса, первичная виремия и диссеминация вируса в органах помогают понять, почему первые клинические проявления при многих заболеваниях предшествуют высыпаниям. Реакции гуморального и клеточного иммунитета, предотвращающие или ослабляющие вторичную бактериемию, способны предупредить развитие сыпи, что объясняет появление экзантем, связанных с энтеровирусами, чаще у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых, — у них отсутствуют перекрестно действующие антитела и они не способны к продолжительной иммунной реакции на возбудитель.

Везикулярные экзантемы, как и сыпи в виде пятен и папул, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Коксаки, вызывающий болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболочки полости рта), либо действием токсина (при стафилококковом синдроме обваренной кожи), или иммунной реакцией организма хозяина (буллезная многоформная эритема или пемфигус).

Петехиальные сыпи могут быть следствием прямой инвазии микроорганизмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммунного повреждения эндотелия сосудов. Например, при лихорадке Скалистых гор риккетсии могут быть выявлены в гладкомышечных клетках стенки артериол. Характерные петехиальные экзантемы появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов. В некоторых случаях они развиваются на фоне предсуществовавших сыпей в виде пятен, папул или везикул, что обычно сочетается с диффузной внутрисосудистой коагуляцией. При некоторых петехиальных высыпаниях возможно прямое выявление факта вирусной или бактериальной инвазии с помощью посева содержимого кожного элемента, окраски по Граму или иммунофлюоресценции.

Читать далее: Клиническая диагностика при макулопапулезных сыпях