Диагностика и лечение гирсутизма
Решение о времени начала комплексного диагностического обследования зависит от нескольких факторов. Его целесообразно проводить у всех женщин с гирсутизмом и признаками вирилизации. При изолированном гирсутизме объем обследования зависит от выраженности, распределения и скорости роста волос. Подходы к обследованию представлены на рис. 46-1. При сборе анамнеза особое внимание обращают на прием медикаментозных средств, подробности полового созревания и особенности менструальной функции, а.т акже на их связь с избыточным ростом волос. Физикальное обследование предусматривает осмотр участков роста андрогензависимого волосяного покрова: лобка, подмышечных впадин, лица, туловища, рук и ног, а также выявление признаков вирилизации, коррелирующих с избыточной продукцией андрогенов. Это в свою очередь повышает вероятность андрогенпродуцирующей опухоли. К этим признакам относят расширение гортани (пропорционально громкости голосов), облысение в височной области, клиторомегалию, увеличение мышечной массы плечевого пояса и на ногах. Следует постараться выявить признаки избытка кортизола (плетора, ожирение по центральному типу, стрии, жировые складки в области шеи и надключичной области). При обследовании органов малого таза следует обращать внимание на объемные образования, связанные с яичниками. Назначаемые в этих случаях лабораторные исследования включают в себя определение уровня андрогенов в сыворотке и при необходимости рентгенограф ию яи чников и надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 8000 нг/л, или тестостерона более 2000 нг/л позволяет заподозрить неопластический источник избыточной продукции андрогенов. Нормальный уровень тестостерона в плазме труднее поддается интерпретации, поскольку у женщин его общий уровень необязательно коррелирует с количеством его свободной или связанной фракции при состояниях, при которых уровнь тестостеронсвязывающего глобулина повышен или снижен. При подозрении на синдром Кушинга, о котором могут свидетельствовать результаты какого-либо скринирующего теста (например, экскреция свободного кортизола с мочой или тест с ночным приемом дексаметазона), следует проводить обычное исследование с использованием дексаметазона. Поликистоз яичников диагностируют на основании данных анамнеза и клинического обследования женщин с хронической ановуляцией. Женщин с выраженным гирсутизмом, сочетающимся с кистозным воспалением сальных желез, можно попытаться обследовать на предмет выявления поздней гиперплазии, применяя те ст с кр атковременной стимуляцией косинтропином и измерением уровня 17-гидроксипрогестерона в плазме.
Рис. 46.1. Схема обследования больного с гирсутизмом. ДГЭАС — дигидроэпиандростерона сульфат.
Лечение. При гирсутизме, вызванном приемом медикаментозного препарата или неопластическим заболеванием яичников или надпочечников, выбор лечения прост: прием препарата следует прекратить, а опухоль удалить. Нарушения надпочечникового стероидогенеза корригируют глюкокортикоидами, вызывающими угнетение избыточной продукции АКТГ, что в свою очередь подавляет секрецию андрогенов надпочечниками. В большинстве случаев как при поликистозе яичников, так и идиопатическом гирсутизме проводится косметическое лечение и лечение, направленное на подавление продукции андрогенов или прерывание их действия на уровне рецепторов.
Косметическое лечение имеет целью замаски ровать или удалить волосы на определенном участке тела. Небольшое количество волос может быть обесцвечено с помощью перекиси водорода. Методы их удаления подразделяют на депиляцию (удаление наружной части волос) и эпиляцию (полное удаление с луковицами). Методы депиляции включают в себя бритье и химическую обработку. Бритье не оказывает отрицательного влияния на рост волос или их жесткость, хотя их концы после бритья могут создавать ощущение жесткости. В то же время для большей части женщин пригодно лишь бритье волос в подмышечных впадинах или на ногах. Химические депиляторы эффективны при использовании на ограниченных участках и при правильном применении, как правило, безопасны. Большинство из доступных депиляторов представляет собой замещенные меркаптаны, такие как тиогликолевая кислота, которые ослабляют дисульфидные связи в пептидных цепочках кератина. Волосяное волокно набухает и размягчается до такой степени, что может быть удалено при мытье кожи. Вследствие щелочной реакции этих растворов применять их следует с осторожностью во избежание раздражения кожи. Временная эпиляция может быть достигнута путем выщипывания, которое эффективно лишь при изолированном росте волос, и аппликации воска. Воск расплавляют и накладывают на кожу. После того как он застынет и затвердеет, его соскабливают, а вместе с ним удаляются и волосы. Эта процедура сопровождается неприятными ощущениями. Наиболее результативно лечение, проводимое в специализированных салонах. Постоянная эпиляция может быть достигнута только с помощью электролиза. Однако этот метод дорогостоящий. Его выполнение требует много времени, и успех зависит от квалификации врача.
Наряду с косметическим лечением целесообразно предпринимать попытки подавления избыточной продукции андрогенов. Если лечение не направлено на восстановление детородной функции женщины, то упомянутые методы можно комбинировать с приемом пероральных контрацептивов, подавляющих секрецию андрогенов яичниками. Для того чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты, дозы используемых эстрогенов должны быть как можно меньше. Пероральные контрацептивы не следует назначать женщинам в возрасте старше 35 лет, курящим, страдающим артериальной гипертензией, с нарушенной функцией печени, с указаниями на тромбоэмболические осложнения в анамнезе или с подозрением на эстрогензависимую опухоль. Подавление избыточной продукции андрогенов надпочечниками может быть достигнуто введением малых доз дексаметазона. Этот метод целесообразно использовать при лечении женщин с поздней недостаточностью 21-гидроксилазы.
Антагонизм действия андрогенов на уровне волосяного фолликула лежит в основе другого важного метода лечения — антиандрогенами. Для этого с успехом был применен ципротерона ацетат, но он недоступен в США. Полезным альтернативным препаратом служит спиронолактон, действие которого двояко: он блокирует андрогенный рецептор и подавляет продукцию андрогенов. Циметидин также связывается с андрогеновыми рецепторами, выступая в роли антагониста андрогенов. Однако он не обладает преимуществами перед другими методами лечения.
Если начата фармакологическая терапия, то пациент должен быть готов к ее проведению в течение 6 мес. В течение этого времени можно адекватно оценить эффективность лечения. Однако даже при длительном лечении путем нарушения синтеза или блокирования действия андрогенов маловероятно достижение заметного обратного развития уже имеющегося волосяного покрова. Подобные изменения гормонального фона могут остановить или замедлить лишь рост новых волос, в то время как для удаления уже выросших должны быть использованы косметические методы лечения.
Читать далее: