Меню
Яндекс.Метрика

Лечение шока

Лечение должно быть направлено на быстрое восстановление сердечного выброса и перфузии тканей. Больной должен быть помещен в оборудованное соответствующим образом отделение интенсивной терапии, где возможно проведение длительного мониторного наблюдения за внутриартериальным, центральным венозным давлением и давлением заклинивания легочных капилляров. Необходимо обеспечить регулярный контроль показателей газов артериальной крови, рН, элетролитов сыворотки. Однако общие меры по поддержанию жизни должны быть начаты немедленно, не ожидая транспортировки в отделение. Независимо от того, является ли шок результатом снижения сердечного выброса вследствие первичного уменьшения внутрисосудистого объема крови или уменьшения эффективного объема крови вследствие скопления крови в венозной системе, наиболее эффективным средством восстановления адекватного кровообращения является быстрая инфузия увеличивающих циркулирующий объем жидкостей: цельной крови, плазмы, плазмозаменителей, изотонических растворов электролитов, повышающих систолическое артериальное давление до 100 мм рт. ст. и более у лиц, имевших исходно нормальное артериальное давление. При этом центральное венозное давление и давление заклинивания легочных капилляров не должны превышать соответственно 15 и 20 мм рт. ст.

Однако, если шок является следствием или сопровождается сердечной недостаточностью, которой сопутствуют повышенные легочное сосудистое и центральное венозное давления, то инфузия жидкостей, увеличивающих циркулирующий объем крови, может привести к отеку легких. В этом случае основное внимание должно быть уделено восстановлению функции сердца путем использования кардиотонических препаратов, таких как сердечные гликозиды и изопротеренол (см. гл. 182). Усилия следует направить на поддержание артериального давления на уровне, достаточном для обеспечения давления коронарной перфузии (см. гл. 190). Для лечения этого состояния могут быть использованы внутриаортальная баллонная контрпульсация в сочетании с повышающими сократимость миокарда симпатомиметическими аминами, а также коррекция преднагрузки до оптимального уровня давления наполнения левого желудочка, равного приблизительно 20 мм рт. ст. Следует также купировать нарушения ритма сердца, которые, как известно, могут способствовать снижению сердечного выброса (см. гл. 183 и 184). Степень контурирования наружных яремных вен может оказать помощь при дифференциации шока с высоким центральным венозным давлением и низким. Однако оптимальным методом длительного мониторного контроля давления наполнения желудочка, предоставляя ценные данные для ведения терапии, является введение катетера с баллончиком на конце, катетера Свана-Ганца, в верхнюю полую вену и, если удастся, в легочную артерию. Повторные измерения центрального венозного давления, скорости мочеотделения, частоты сердечных сокращений, а также клинического и психического состояния больного часто позволяют получить более важную информацию об эффективности терапии, чем только данные об изменениях артериального давления. Возможность у постели больного, находящегося в состоянии кардиогенного шока, не прибегая к флюороскопии, только с помощью катетера с баллончиком на конце, плавающим по току крови, получить информацию о давлении в легочной артерии чрезвычайно важна для проведения терапии (см. гл. 190). Шок вследствие тампонады сердца может быть распознан по наличию парадоксального пульса, набуханию яремных вен и наличию жидкости в перикарде, которая может быть выявлена с помощью эхокардиографии (см. гл. 194). Перикардиоцентез позволяет спасти жизнь пациенту. Следует обеспечить адекватную вентиляцию 100% кислородом. У больных с инфекционным процессом требуется проведение соответствующей антибиотикотерапии, а при необходимости и хирургического вмешательства.

Продолжаются довольно активные дебаты, касающиеся эффективности назначения сосудосуживающих препаратов при шоке. У больных с сильно выраженной констрикцией периферических сосудов эти препараты часто неэффективны и могут привести к дальнейшему ухудшению тканевой перфузии. Однако у больных, у которых вазоконстрикция неадекватна и нет признаков сердечной недостаточности, эти препараты могут быть полезны. Мнения об использовании a-адреноблокаторов или больших доз глюкокортикоидов при шоке, вызванном грамотрицательной септицемией с эндотоксемией, противоречивы. Данные о высвобождении эндогенных опиатов, b-эндорфинов, при многих формах стресса легли в основу исследований со специфическим антагонистом опиатов налоксоном. У пациентов с септическим шоком получены обнадеживающие результаты.

После неотложных мероприятий по улучшению тканевой перфузии у больных шоком основные усилия должны быть направлены на устранение главных этиологических факторов, таких как желудочно-кишечное кровотечение, диабетический ацидоз или септицемия. Следует восстановить нормальные величины рН и концентрации электролитов в сыворотке. После коррекции гиповолемии необходимо уделить внимание функции других систем органов, в особенности легких и почек. Лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых и острого тубулярного некроза изложено в гл. 216 и 219 соответственно. Следует помнить, что у больных, у которых удалось восстановить кровообращение, в результате длительного шока может нередко развиться летальная легочная, почечная и(или) печеночная недостаточность.

Читать далее: Хроническая гипотензия