Меню
Яндекс.Метрика

Кровохарканье

Исходя из определения, все случаи выделения крови при кашле, будь то прожилки крови в мокроте или массивное кровотечение из дыхательных путей, относятся к кровохарканью. Очевидно, что при массивном кровохарканье пациент должен быть в полной мере обследован с тем, чтобы могла быть установлена специфическая причина этого явления. Поскольку нельзя быть полностью уверенным, что наличие прожилок крови в мокроте является следствием какого-либо исключительно доброкачественного состояния, пациент с таким вариантом кровохарканья также должен быть полностью обследован. Большой ошибкой является связывание периодически возникающего кровохарканья лишь с каким-то одним ранее установленным диагнозом, например с хроническими бронхоэктазами или бронхитом. Такой подход может привести к тому, что серьезное, но потенциально излечимое заболевание может остаться нераспознанным. Наиболее безопасный подход к периодически повторяющимся эпизодам кровохарканья заключается в рассмотрении каждого такого случая всегда как первого (не связанного с предыдущими) с последующим проведением полного обследования пациента.

Этиология и частота новых случаев. Прежде чем приступить к проведению всевозможных диагностических процедур, направленных на выяснение причины кровохарканья, чрезвычайно важно убедиться, что кровь действительно поступает из дыхательных путей, а не из носоглотки или желудочно-кишечного тракта. Отличить кровохарканье от рвоты с примесью крови бывает иногда достаточно трудно. Кровохарканью обычно предшествует появление чувства покалывания в горле или покашливание, кровь выделяется с кашлем, как правило, она ярко-красная и пенистая. Предвестниками рвоты кровью являются тошнота и ощущение дискомфорта в брюшной полости; кровь поступает с рвотными массами, по цвету она напоминает красную анилиновую краску. После того как установлен источник поступления крови, можно переходить к выполнению диагностических исследований для выяснения причины кровохарканья. В литературе можно найти большое число сообщений об отдельных заболеваниях, сопровождающихся кровохарканьем. К патологическим состояниям, наиболее часто вызывающим кровохарканье, относятся: 1) воспалительные заболевания (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, особенно вызванная клебсиеллами); 2) новообразования (рак легкого, в том числе чешуйчато-клеточный, аденокарцинома, овсяно-клеточный), аденома бронхов; 3) другие [тромбоэмболия сосудов легкого, недостаточность левого желудочка, стеноз митрального клапана, травма, включая инородные тела и ушиб легкого, первичная легочная гипертензия (аномалии развития артерий и вен, синдром Эйзенменгера, легочный васкулит, включая гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легкого, амилоидоз), геморрагический диатез, включая лечение антикоагулянтами].

Частота регистрации перечисленных выше причин зависит от того, в каком учреждении находятся больные, и от того, по каким признакам судят о наличии кровотечения: большое количество крови или же ее прожилки в мокроте. Если учитывать оба признака, то наиболее частой причиной являются бронхит и бронхоэктазы (приблизительно 60—70% случаев). В хирургических стационарах чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хирургического вмешательства: карцинома (20%), локализованные, сегментарные или лобарные бронхоэктазы (30%). Во фтизиатрических стационарах наиболее частой причиной кровохарканья является, естественно, туберкулез (2—40% случаев). В сообщениях о кровохарканье, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: карцинома (20%), бронхоэктазы (30%), бронхит (15%), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10—20%), другие заболевания, включая сосудистые, травматические и геморрагические (10%). Однако даже при самом тщательном обследовании в 5—15% случаев массивного кровохарканья его точную причину установить не удается.

При обсуждении заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем, следует подчеркнуть два момента: 1) кровохарканье редко встречается при метастатической карциноме легкого; 2) хотя при вирусных или пневмококковых пневмониях иногда может появляться скудное кровохарканье, в каждом подобном случае необходимо задуматься о возможности наличия более серьезного сопутствующего заболевания.

Диагностика. Наличие специфического заболевания может быть заподозрено уже при сборе анамнеза. Хроническое, рецидивирующее кровохарканье у молодой женщины без других каких-либо симптомов наводит на мысль об аденоме бронха; обильное образование мокроты в сочетании с такими рентгенологическими признаками, как кольцевидные тени, изменение наполнения бронхов воздухом по типу трамвайных линий, образование кист, характерны для бронхоэктазов; выделение гнойной мокроты наблюдается, как правило, при абсцессе легкого; при потере массы тела и анорексии у курящего мужчины в возрасте старше 40 лет высока вероятность наличия бронхогенного рака; при недавней тупой травме грудной клетки повышен риск ушиба легких; острые плевральные боли отмечаются при тромбоэмболии сосудов легкого с развитием его инфаркта, а также при других заболеваниях, затрагивающих плевру и плевральную полость (абсцесс легкого, кокцидиомикотические полости, васкулит). Некоторые данные, полученные при физикальном обследовании, также позволяют предположить тот или иной диагноз. Шум трения плевры в сочетании с жалобами на плевритические боли подтверждает наличие только что упомянутых выше заболеваний. Признаки легочной гипертензии свидетельствуют о возможном существовании у пациента первичной легочной гипертензии, митрального стеноза, рецидивирующих или хронических тромбоэмболии сосудов легких или синдрома Эйзенменгера. Локализованные свистящие хрипы над крупными долевыми бронхами, как правило, встречаются при таких интрамуральных образованиях, как бронхогенная карцинома или инородное тело. Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера — Рандю — Вебера, сопровождающийся пороками развития артериовенозной системы легких. Выраженная экспираторная обструкция в сочетании с выделением мокроты характерна для бронхита, который может иметь место при любом из указанных выше заболеваний. И в заключение, чрезвычайно важны для постановки диагноза результаты рентгенографии грудной клетки. Наличие на рентгенограмме кольцевых теней подтверждает диагноз бронхоэктатической болезни; уровней воздух — жидкость — абсцесса легкого; объемного образования — центрального или периферического новообразования легкого. Следует отличать собственно объемное образование, вызывающее кровохарканье, от пневмонита, вызванного попаданием крови в расположенные рядом с этим образованием отделы легкого.

Одной из наиболее острых диагностических проблем является установление локализации источника кровотечения у пациента при отсутствии каких-либо изменений при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону, занимая вынужденное положение. В противном случае при изменении положения тела под воздействием силы тяжести кровь будет затекать в непораженные области этого легкого или легкого другой стороны. Больной также может указывать на появление в том или ином месте жгучих глубоких болей, что может помочь в определении локализации кровотечения. При наличии указаний в анамнезе на подобные боли целесообразно выполнить бронхоскопию. Эта процедура наиболее информативна, если кровотечение необильно. В то же время она едва ли поможет при массивном кровотечении, поскольку в этом случае кровь будет поступать из многих соседних бронхов. Попадание крови в соседние бронхи может привести к заполнению альвеол, вызвать так называемый кровяной пневмонит. Это затрудняет выявление причины кровохарканья при первичной рентгенографии грудной клетки. Обычно кровяной пневмонит исчезает в течение недели, после чего повторная рентгенография позволяет установить причину кровохарканья.

После сбора анамнеза и физикального обследования диагностический поиск у больного с кровохарканьем может включать исследование или процедуры, которые требуются для постановки точного диагноза. Первым шагом является получение рентгенограммы. Затем обычно выполняют бронхоскопию. Жесткая бронхоскопия позволяет оценить состояние крупных дыхательных путей. Она является в особенности ценной, когда источник кровотечения находится именно в этом участке дыхательной системы, кровохарканье носит массивный характер и может встать вопрос о селективной эндобронхиальной интубации. Фиброоптическая бронхоскопия (гл. 201) позволяет визуализировать широкий диапазон дыхательных путей, вплоть до таких, диаметр которых составляет несколько миллиметров. Эти эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную картину и цитологическую информацию благодаря возможности взя тия биопсии. Поскольку в настоящее время стала доступной непосредственная визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей, изменились и показания к проведению бронхографии при выяснении причины кровохарканья. Основные показания для проведения бронхографии у таких пациентов следующие: 1) подтвердить наличие локализованных бронхоэктазов, включая секвестрированные доли легкого; 2) исключить генерализованные бронхоэктазы у больного с локализованной формой, которому предполагают проводить хирургическое лечение по поводу повторного кровохарканья или рецидивирующей инфекции. У большинства больных с бронхоэктазами отсутствуют изменения на рентгенограммах. Если при бронхоскопии у них также не удается получить каких-либо результатов, то бронхография остается единственным средством, позволяющим поставить анатомический диагноз бронхоэктазии. Если же при рентгенографии грудной клетки выявлены такие изменения, как кольцевидные тени или трамвайные линии, то диагноз бронхоэктатической болезни может быть поставлен без помощи бронхографии.

Лечение. Поскольку кровохарканье является довольно тревожным симптомом, отмечается тенденция к чрезмерному лечению подобных больных. Обычно кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без проведения специфической терапии. Если количество выделяемой крови значительно, основными элементами лечения являются успокоение больного, обеспечение полного постельного режима с исключением всех необязательных диагностических исследований до тех пор, пока кровохарканье не уменьшится, а также подавление возникающего кашля, который может существенно усугубить состояние. Рядом с постелью такого больного должно находиться оборудование и инструментарий для интубации и санации трахеи, что может потребоваться при возникновении неотложных ситуаций. При возникновении опасности асфиксии пациента вследствие затопления кровью противоположного здорового легкого следует выполнять интубацию трахеи одним из методов, позволяющим изолировать легкое, из которого происходит кровотечение. Это может быть осуществлено путем введения катетера с раздуваемым баллончиком непосредственно в бронх, из которого поступает кровь, во время фиброоптической бронхоскопии под прямым контролем зрения.

Однозначного мнения о ведении больных с массивным потенциально летальным кровохарканьем в настоящее время нет. Споры о консервативном подходе или хирургическом вмешательстве вращаются вокруг понятия потенциально летальный. Массивное кровохарканье, определяемое обычно как потеря более 600—800 мл крови в течение 24 ч, является тревожной клинической ситуацией, в которой асфиксия вследствие аспирации крови представляет основную угрозу для жизни. Выбор между хирургическим и консервативным ведением больного зависит чаще всего от анатомических изменений, лежащих в основе кровохарканья. У больных с кавернозным туберкулезом, анаэробным абсцессом легкого или раком легкого риск смерти значительно выше, чем у тех, у кого причиной кровохарканья служат бронхит или бронхоэктазы. Больным первой группы, вероятнее всего, потребуется операция, в отличие от больных второй группы, у которых она практически никогда не проводится. В обоих случаях первичная помощь должна включать указанные выше консервативные мероприятия, которые обычно приводят к самостоятельному прекращению кровотечения. Необходимость проведения хирургического вмешательства может возникнуть у небольшой группы больных с явными рентгенологическими признаками каверн, абсцесса или рака легкого, у которых имеется клинически выраженная недостаточность дыхания или кровообращения. Если предполагается проведение хирургического вмешательства, то для уточнения источника кровотечения выполняют бронхоскопию. В противном случае бронхоскопию следует отложить на несколько дней, так как она может усилить кашель, способствуя таким образом кровохарканью. Новыми методами лечения, проходящими сейчас апробацию в качестве способов нехирургической остановки массивного кровохарканья, являются катетеризация и эмболизация бронхиальных артерий, особенно у больных с неоперабельным раком легкого. Паллиативной мерой при массивном кровохарканье у подобных больных может стать лазерная терапия с использованием неодим-ИАГ лазера (иттрий — алюминий — гранат).

Читать далее: Глава 26. Одышка и отек легких