Глава 29. Изменения артериального давления и шок
Контроль за артериальным давлением
Артериальное давление должно поддерживаться на уровне, достаточном для обеспечения адекватной перфузии капиллярной сети системного сосудистого русла. Давление в центральных отделах артериальной системы зависит от произведения двух факторов — объема крови, выбрасываемого левым желудочком в единицу времени, т. е. сердечного выброса, и сопротивления кровотоку, создаваемого сосудами периферического русла. Сопротивление кровеносного сосуда в свою очередь обратно пропорционально его радиусу в четвертой степени. Следовательно, артериальное давление в большей мере зависит от степени сокращения гладких мышц стенок артериол, чем от конкретного значения сердечного выброса. Хотя сопротивление кровотоку варьирует также при разных величинах вязкости жидкости и длины сосуда, изменения этих. факторов, как правило, имеют второстепенное значение.
Величина сердечного выброса определяется главным образом факторами, которые регулируют конечно-диастолический объем желудочка (преднагрузка), сократимость миокарда, сопротивление, которое преодолевает левый желудочек, выбрасывая кровь (постнагрузка), и частоту сердечных сокращений (см. гл. 181). Вегетативная нервная система (см. гл. 66) играет главенствующую роль в поддержании артериального давления благодаря своему влиянию на все четыре детерминанты сердечного выброса, которое опосредуется через активацию адренергических рецепторов, расположенных в синусно-предсердном узле, миокарде, гладких мышцах стенок артериол, венул и вен. Афферентные звенья вегетативной рефлекторной дуги, регулирующей артериальное давление, исходят непосредственно из рецепторов растяжения в каротидных синусах, дуге аорты, полостях сердца и легких. По афферентным волокнам языкоглоточного и блуждающего нервов импульсы поступают к разветвленным центральным вегетативным звеньям продолговатого мозга. Симпатические и парасимпатические ядра с помощью синапсов соединяются не только с эфферентными звеньями рефлекторной дуги, но и с корой головного мозга и ядрами гипоталамуса, которые контролируют гормональную секрецию через гипофиз.
Быстрое снижение артериального давления сопровождается уменьшением стимуляции барорецепторов, что в свою очередь активирует симпатический тонус и подавляет парасимпатическую активность. В результате гладкие мышцы артериол и вен сокращаются, в то время как частота сердечных сокращений и сократимость миокарда увеличиваются. Кроме того, по мере снижения артериального давления усиливается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников, а также выброс антидиуретического гормона (АДГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), ренина и альдостерона. Все эти реакции направлены на восстановление артериального давления до исходных значений. Противоположные изменения возникают, если происходит внезапное повышение артериального давления. Таким образом, деятельность барорецепторов и ряда других гуморальных систем в нормальных условиях призвана оградить организм от разнообразных последствий, к которым могут привести колебания артериального давления.
Измерение артериального давления
В клинических условиях артериальное давление определяют с помощью надувной манжетки. Как правило, этот непрямой метод дает лишь небольшую недооценку истинного артериального давления. Однако если при измерении артериального давления этим методом не предпринять определенных предосторожностей, то ошибки могут быть значительными. Показатели артериального давления могут быть существенно заниженными, если воздух из манжетки выпускается слишком быстро, особенно при наличии у пациента брадикардии или нарушений ритма, или же если недостаточное наполнение манжетки не вызывает полного пережатия сосуда. Этот непрямой метод позволяет получить наиболее точную информацию, если у взрослого человека обычного роста и массы тела, окружность руки которого составляет от 24 до
Артериальное давление в условиях нормы. Трудно определить, что следует понимать под нормальным артериальным давлением. Традиционный статистический подход определяет норму на основе значений, заключенных между двумя стандартными отклонениями средних величин давления, полученных у большой популяции предположительно здоровых лиц. Однако для определения аномальности бывает целесообразнее продемонстрировать вредные последствия, возникающие, когда артериальное давление выходит за некие границы. Если будут использованы такие критерии, то хроническая гипотензия окажется очень редким явлением. В то же время артериальная гипертензия, диагноз которой ставится при случайном выявлении артериального давления, превышающего 140/90 мм рт. ст. (поскольку общепринято считать этот уровень опасным, так как он нередко сочетается с повышенным риском развития смертельного исхода от сердечнососудистых заболеваний и может быть снижен под влиянием терапии), встре чается приблизительно у 20% взрослого населения Соединенных Штатов, причем частота ее регистрации у представителей негроидной расы на 50—1о0% выше. Даже эти статистические данные могут не полностью отражать распространение артериальной гипертензии среди населения, если принять за истину статистические данные, указывающие на то, что продолжительность жизни прогрессивно уменьшается у тех взрослых, у кого артериальное давление превышает 100/60 мм рт. ст. (см. гл. 196).
Читать далее: Острая гипотензия и шок