Меню
Яндекс.Метрика

Токсическая реакция на опиаты или синдром их передозировки

Высокие токсические дозы опиатов обычно принимают намеренно (с суицидальной целью) или в том случае, если не удается точно рассчитать необходимую дозу наркотика (как правило, это уличные наркоманы)— тогда-то и возникает состояние, которое называют токсической реакцией на опийные препараты или синдромом их передозировки с потенциальным смертельным исходом. В типичных случаях симптоматика синдрома развивается почти сразу же после внутривенного введения наркотика и включает поверхностное дыхание с частотой 2—4 раза в 1 мин, резкое сужение (миоз ) зрачка (при развитии аноксии мозга миоз переходит в мидриаз ), брадикардию, снижение температуры тела и генерализованное отсутствие реакций на внешние воздействия. Если указанное ургентное состояние не удается быстро купировать, то развивается прогрессирующий цианоз и наступает смерть в результате остановки дыхания и сердечной деятельности. На аутопсии при этом обычно обнаруживают довольно мало специфических изменений, за исключением диффузного отека мозга. Может иметь место также и реакция аллергического типа на так называемые добавки к наркотикам, что характеризуется резким снижением активности пострадавшего, пенистым отеком легкого и увеличением в периферической крови числа эозинофилов.

Общепринятым методом лечения при передозировке препаратов опия является внутривенное или внутримышечное введение антагониста опия — налоксона в начальной дозе 0.4 мг (1 мл) или из расчета 0,01 мг/кг. Если в течение 3—10 мин эффект не наступает, инъекцию налоксона повторяют. Так как эффективность налоксона снижается через 2—3 ч, то важно установить мониторное наблюдение за больным по крайней мере в течение 24 ч после передозировки героина и в течение 72 ч после передозировки длительно действующих опийных препаратов, таких как метадон . Если такому лечению подвергаются злостные наркоманы, то уже через 2—8 ч после начала лечения опиоидным антагонистом у них появляются симптомы опиоидного синдрома отмены. Однако коррекция этого синдрома не может быть проведена адекватно, пока основные жизненные параметры не станут относительно стабильными.

Как и при передозировке любого лекарственного вещества, независимо от того, имеет ли место типичная токсическая реакция на опиаты или реакция аллергического типа, лечение должно быть направлено прежде всего на поддержание основных физиологических параметров, пока сам организм не произведет необходимую детоксикацию агента. При этом может возникнуть необходимость в проведении дыхания под положительным давлением с использованием кислородного респиратора (чаще всего это бывает нужно при передозировке наркотиков, протекающей по типу аллергической реакции), во внутривенном введении жидкостей, нередко в сочетании с теми или иными прессорными агентами для поддержания артериального давления, в промывании желудка для удаления остатков опиоидного препарата. Если пострадавший находится в прострации, то во избежание аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути может быть осуществлено интубирование эндотрахеальным зондом со специальным манжеточным устройством. При передозировке кодеина, пропоксифена или меперидина часто возникают сердечные аритмии и/или судорожные припадки, о чем также необходимо помнить.

Злоупотребление опиатами. Злоупотребление опиатами при наличии показаний для их применения. Особенно высок риск злоупотребления анальгетиками у больных двух групп. Прежде всего это больные с хроническим болевым синдромом (например, болями в спине, суставах, мышцах), которые иногда могут злоупотреблять обезболивающими препаратами, назначаемыми им врачами. Если у больного уже возникла зависимость от данного препарата, прекращение его приема может вызвать абстинентный синдром, при котором боли, как правило, усиливаются, что служит причиной для дальнейшего применения данного анальгетика. Поэтому врачам рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности при назначении обезболивающих препаратов в подобных случаях (особенно тем больным, у которых есть склонность к злоупотреблению опиоидами ):1) обезболивающее средство назначают с целью уменьшить инвалидизирующее влияние боли, при этом больной должен понимать, что совсем избавиться от боли с помощью данного препарата все же не удастся;2) следует максимально вовлечь больного в активный процесс борьбы за улучшение его состояния;3) при лечении подобных больных опиоидные анальгетики должны быть лишь одним из компонентов в реабилитации пациента, а перорально в таких случаях обычно следует назначать далеко не самые сильные анальгетики, а лишь те, которые должны снять очень сильную боль (вершину боли), например пропоксифен . Все подобные препараты должны назначаться больному одним врачом;4) целесообразно применять аутотренинг и некоторые иные поведенческие методики, направленные на мышечную релаксацию и медитацию; в то же время больному следует предложить выполнять комплекс тщательно продуманных двигательных упражнений, направленных на расширение его функциональных возможностей и уменьшение болей;5) по возможности рекомендуется использовать и немедикаментозное лечение, такое, как чрескожная электрическая нейростимуляция для мышц и суставов (см. гл.3). Вторая группа лиц повышенного риска злоупотребления опиатами — это сами медицинские работники (врачи, медицинские сестры, работники аптек). В данном случае это прежде всего обусловлено легким доступом к этим препаратам. Так, врачи могут начать принимать опиаты в связи с бессонницей или с целью уменьшить тот или иной стресс или, наконец, просто из-за физической боли. Выявить такого злоупотребляющего наркотиками врача поможет изучение семейного фармакологического анамнеза. В связи с тем что эта проблема получила широкую огласку, во многих госпиталях и медицинских обществах отдельных штатов уже разработаны соответствующие программы для реабилитации медицинских работников — наркоманов. Эти программы помогают выявлять подобных лиц и обеспечивать их одновременно и поддержкой, и обучением, направленными на достижение состояния абстиненции, не дожидаясь того времени, когда эти мероприятия уже окажутся запоздалыми, а наркомания больного — необратимой. Во всяком случае врачам рекомендуется никогда не выписывать наркотические препараты себе или членам своей семьи: врачи сами, как и их пациенты, нуждаются в защите от неминуемых проблем, связанных с употреблением наркотиков в будущем.

Уличные наркоманы. Обычная уличная наркомания начинается со случайного употребления наркотика, часто после опыта обычного курения, применения алкоголя, курения марихуаны в сочетании с приемом церебральных стимуляторов или депрессантов. Случайное употребление опийного наркотика по принципу дай попробовать остаточек (chipping ) может перейти в постоянное их применение вначале в небольших количествах, затем во все больших. Хотя некоторые лица ухитряются не увеличивать дозы наркотиков до тех пределов, когда их применение уже вызывает осложнения в жизни. Иногда люди употребляют наркотики временно или же время от времени, как это было с американскими солдатами во Вьетнаме. Большинство из них до этого не принимали опийных наркотиков или же употребляли их очень ограниченно, но, оказавшись в ситуации постоянного стресса и в условиях легкой доступности такого наркотика, они пристрастились к нему. При этом практически 50% солдат употребляли наркотики, и, хотя многие из них стали наркоманами, те, которые не злоупотребляли опийными наркотиками до войны, чаще бросали эту привычку, возвратившись домой (в США) в привычное окружение.

Если опийный наркотик начать употреблять постоянно, исход этой наркомании, как правило, очень серьезный. По крайней мере 25% наркоманов умирают в первые 10—20 лет активного употребления наркотика. Причиной смерти при этом обычно бывают самоубийство, убийство, несчастный случай и инфекционные заболевания, такие, как туберкулез или инфекционный гепатит. Около 50% мужчин и 25% женщин-наркоманов при отсутствии наркотика начинают злоупотреблять алкоголем, т. е. становятся вторичными алкоголиками. Приверженность к алкоголю более высокая у лиц, манкирующих лечением, по сравнению с лицами, находящимися на лечении. Она также выше у лиц. к оторые злоупотребляли алкоголем до того. как пристрастились к наркотикам.

Физическая зависимость от наркотика и опиатный абстинентный синдром. Симптомы, возникающие при отмене опийного наркотика. Время появления начальных симптомов синдрома отмены, его продолжительность в острых случаях зависят от многих факторов — периода полураспада данного наркотика, его дозы, длительности его применения. Симптомы при синдроме отмены в некотором роде противоположны тем, которые возникают при одноразовом (остром) применении наркотика и включают тошноту, понос, кашель, слезоточивость, ринорею , профузный пот, подергивание мышц, феномен гусиной кожи с пиломоторным рефлексом, нерезкое повышение температуры тела, учащение дыхания; отмечается также умеренное повышение артериального давления. Кроме того, больные жалуются на ощущение диффузной боли в теле, бессонницу, зевоту и испытывают страстное желание получить наркотик. В случаях развития синдрома отмены после прекращения приема короткодействующих опиатов, таких, как морфин и героин, первые симптомы появляются в течение 8—16 ч после употребления последней дозы наркотика (так что многие наркоманы обычно просыпаются утром в состоянии легкого синдрома отмены). Пик развития синдрома отмены наступает в период от 36 до 72 ч после прекращения приема опийного препарата. Весь комплекс симптомов острого синдрома отмены опиата обычно проходит через 5—8 дней. Однако симптомы протрагированной (растянутой во времени) фазы синдрома отмены — некоторые изменения в размере зрачка, нарушения со стороны вегетативной нервной системы, расстройства сна — могут продолжаться в течение 6 мес и более.

Лечение больных с опийным синдромом отмены. Каждый больной нуждается в тщательном физикальном обследовании, включающем также обследование функций печени и неврологического статуса. Важно исключить наличие очаговой или генерализованной инфекции, особенно абсцессов. С самого начала лечения больному необходимо обеспечить рациональное питание и покой.

Для эффективного лечения синдрома отмены необходимо снова, хотя бы на один день, назначить соответствующий опийный препарат, прием которого больной прекратил. Это поможет уменьшить выраженность симптоматики синдрома; затем препарат постепенно отменяют в течение 5—10 дней. С этой целью можно использовать практически любой опийный препарат, поскольку все они обладают так называемой перекрестной толерантностью, но из-за удобства применения большинство врачей предпочитают применять длительно действующий опиат метадон . Необходимую для больного дозу опийного препарата в первый день лечения определяют на основании данных анамнеза больного (сколь велика была обычно применяемая им доза опийного препарата); при этом следует помнить, что 1 мг метадона эквивалентен 3 мг морфина, 1 мг героина и 20 мг меперидина . Большинству больных бывают необходимы при этом от 10 до 25 мг метадона перорально 2 раза в день. Однако при необходимости эти дозы могут быть и увеличены. После нескольких дней стабильной дозы опийного препарата дозу ежедневно снижают на 10—20% от первоначальной.

Во многих штатах возможности врача назначать, опиаты наркоманам с лечебной целью ограничены законом и, если нет специального разрешения, детоксикация при синдроме отмены обычно ограничивается сроком в 1 мес или менее. Из неопиатных препаратов при лечении больных с опиатным синдромом отмены с успехом применяют клофелин — средство, уменьшающее гиперактивность симпатической нервной системы. В дозах 5 мкг/кг (максимально до 0,3 мг 2—4 раза в день) он вызывает ослабление проявлений дисфункции со стороны вегетативной нервной системы у большинства подобных больных. Однако опиаты для этой цели все же более эффективны, так как снимают у больных чувство общего дискомфорта и болевые ощущения в теле, а клофелин нередко достаточно плохо переносится из-за резко выраженного седативного эффекта и способности вызывать ортостатическую гипотензию. Поэтому именно опиаты остаются препаратом выбора при лечении больных с опийным синдромом отмены.

Особую форму этого синдрома наблюдают у новорожденных, которые становятся как бы пассивными наркоманами в связи с тем, что их матери во время беременности злоупотребляли наркотиками. Та или иная степень наркомании развивается у 50— 90% детей, рожденных от матерей-наркоманок, употребляющих героин. Опийный синдром отмены служит причиной смерти от 3 до 30% новорожденных, если им не будет оказана своевременная помощь. Клинически выраженный опиатный синдром отмены развивается также у 25% детей, рожденных от матерей, злоупотребляющих во время беременности метадоном . Такие дети отличаются повышенной возбудимостью, постоянно кричат, находятся в состоянии тремора (80%), уних повышены рефлексы, учащено дыхание, они страдают поносом, двигательной гиперактивностью (60%), рвотой (40%), чихают, зевают, икают (30%). Масса тела таких детей при рождении ниже нормы. Симптомы синдрома отмены проявляются у них уже на второй день жизни. Принципы лечения таких детей те же. ч то и у взрослых. Прежде всего их необходимо обследовать и исключить гипогликемию, гипокальциемию , инфекции и травмы. Детям нужно обеспечить покой и надлежащий уход, особенно тщательно при этом следят за температурой окружающего воздуха, чтобы не допустить переохлаждения ребенка. Необходимо также постоянно наблюдать за содержанием электролитов и глюкозы в крови. Младенцев со средней и тяжелой выраженностью симптомов можно лечить одним из следующих препаратов: парегорик (Paregoric ) (0,2 мл перорально каждые 3—4 ч), метадон (0,1—0.5 мг/кг в день); фенобарбитал (8 мг/кг в день) или сибазон (диазепам ) (1—2 мг/кг каждые 8 ч). Указанные препараты следует давать в убывающих дозах в течение 10—20 дней. Если ребенок страдает синдромом отмены на метадон , то в качестве лечебной меры можно позволить матери кормить младенца грудью при условии, что она продолжает употреблять метадон .

Реабилитация опиатных наркоманов. Несмотря на некоторые демографические различия, общие правила реабилитации одинаковы для опиатных наркоманов и бальных алкоголизмом. Основы стратегии этой реабилитации включают в себя начало детоксикации и поддержку всей семьи больного. Необходимо также уяснить общие цели и программу для конкретного больного, проводя с ним беседы и обучение по выходу из состояния наркомании. При этом необходимо убедить больного в такой степени, чтобы он сам стремился к абстиненции. В течение длительного времени нужно помогать больному построить новый стиль жизни, уже без наркотиков; без этих усилий трудно избежать рецидива наркомании.

Читать далее: Выявление наркоманов и метод психологического подхода к ним