Меню
Яндекс.Метрика

Исключение органического поражения

Диагностику болезней, сопровождающихся психическими нарушениями, следует начинать с исключения органических заболеваний, которые могли бы привести к комплексу объективных и субъективных признаков, выявленных при обследовании больного. Чем более запутаны и нечетки симптомы, тем труднее убедиться, что в основе их появления не лежит органическое заболевание. Необходимо только учитывать, насколько выраженными могут быть изменения мышления, чувств и поведения, вызванные тяжелой гипогликемией, гипертонической энцефалопатией, энцефалопатией Вернике, острой гипоксией, субарахноидальным кровоизлиянием, менингитом или передозировкой лекарственных препаратов. Например, больного, страдающего сахарным диабетом, в состоянии гипогликемии вначале можно принять за человека, находящегося в нетрезвом состоянии, поскольку у него наблюдается помрачение сознания, нечеткость речи и неадекватность поведения. Врачу следует опасаться, что его небрежность или слишком большое доверие клинической интуиции без тщательного осмысления проблемы, требующего уточнения анамнеза, учета показателей жизненно важных функций, данных лабораторных методов исследования, могут привести к ошибке. Весь этот учебник посвящен вооружению врача всесторонними знаниями о различных заболеваниях. В настоящей главе вам напоминают, что во многих случаях психиатрическая симптоматика возникает при органических поражениях. Из-за многообразности проявлений сифилис был назван великим имитатором. Если у больного с нейросифилисом возникает маниакальный психоз, это сможет определить только тот врач, который будет учитывать это заболевание при дифференциальной диагностике.

Психические расстройства могут проявляться следующими состояниями: депрессией, тревогой, психозом, спутанностью сознания, эйфорией. Разные заболевания могут вызывать у больных одинаковые нарушения психики. Например, при микседеме или в результате приема какого-либо лекарственного препарата могут развиться симптомы, характерные для большой депрессии.

Симптомы депрессии. Многие внешние и внутренние причины могут обусловливать жалобы на бессонницу, усталость, несобранность и т. д. Депрессивное состояние часто развивается на фоне приема алкоголя, антигипертензивных препаратов — резерпина, метилдофа и бета-адреноблокаторов — и кортикостероидов. Применение циметидина вызывает спутанность сознания и другие характерные признаки депрессии. Депрессивный синдром часто возникает при приеме кокаина, барбитуратов и фенамина. Депрессия может быть предвестником гипотиреоза, гиперпаратиреоза, болезни Кушинга и Аддисона, субкортикальных деменций типа болезней Гентингтона и Паркинсона. При анемии, гипо- и гипергликемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, гипокалиемии, энцефалите и скрытых злокачественных новообразованиях больные, как правило, чувствуют слабость и усталость, состояния, присущие депрессии. Апатия, ошибочно принятая родственниками или обслуживающим персоналом лечебного учреждения за состояние депрессии, может быть следствием поражения лобной доли мозга или правополушарного инсульта.

Симптомы тревоги. Симптомы тревоги очень демонстративны и часто выражаются соматическими признаками: бабочки или узлы в желудке, чрезмерное потоотделение, дрожь, сердцебиение, покраснение или бледность кожных покровов, одышка, онемение конечностей, напряжение мышц, сухость во рту, учащенные позывы к мочеиспусканию. Кофеин и глутамат натрия, содержащиеся в продуктах питания, могут способствовать возникновению острого или хронического (кофеин) .тревожного состояния. Алкогольная абстиненция и синдром отмены барбитуратов, мепробамата и бензодиазепинов могут приводить к выраженному состоянию тревоги, достигающему иногда степени, опасной для жизни человека. Ощущение тревоги, пугающее больного, может быть обусловлено заболеваниями, о которых он и не подозревает. Чувство страха может вызвать любое происшествие или заболевание, сопровождающееся тахикардией или активацией адренергической системы, например гипертиреоз, пароксизмальная предсердная тахикардия, пролапс митрального клапана, феохромоцитома, инсулинома, инфаркт миокарда или гипогликемия. Прием избыточных доз тиреотропных препаратов, симпатомиметиков, бронхолитиков типа теофиллина также может вызвать тахикардию и тревожное состояние. Симптомы тревоги часто развиваются у больных с застойной сердечной недостаточностью и легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой, такими как астма, обструктивные заболевания легких, пневмоторакс, эмболия легочной артерии, а также при отеке легкого. Подобные состояния редко путают с эмоциональными расстройствами, даже при самой стертой и запутанной симптоматике, как это, например, бывает при асимптомных повторных эмболиях ветвей легочной артерии.

Страх очень часто возникает при сложных фокальных судорожных припадках. Особый интерес представляет карциноид, опухоль эндокринных структур пищеварительного тракта, поскольку вызываемые им приступы тахикардии и приливы крови к голове провоцируются сильным волнением. В таком случае больной может рассказывать, что гнев вызвал ощущение, как будто бы он весь в огне. У лиц, получающих нейролептики, в некоторых случаях развиваются акатизия, побочный эффект, характеризующийся чрезвычайным беспокойством, неусидчивостью больного с постоянным стремлением к движениям, а также состояние, напоминающее тревожное возбуждение. Неправильно оценив данную ситуацию, врач может увеличить дозу нейролептиков, что приведет лишь к усугублению акатизии. Парадокс заключается в том, что тревога является наиболее частым и тяжелым симптомом большой депрессии, несмотря на то что депрессивные и тревожные состояния выделяют в виде двух самостоятельных категорий психического расстройства. Если врач не включит депрессивное состояние в дифференциальную диагностику симптомов тревоги, диагноз может быть поставлен неверно.

Психоз, протекающий с ясным сознанием. Психозом обычно называют состояние, при котором познавательная способность нарушается бредовыми расстройствами, галлюцинациями или их сочетанием. Главенствующее положение среди психотических расстройств занимает шизофрения. Эта болезнь не является наиболее частой причиной психоза, но, как правило, приводит к потере трудоспособности вследствие характера психических нарушений. Одним из признаков психического заболевания является бред. Для шизофрении наиболее характерен причудливый нелепый бред, например бред управления со стороны, транслирования или навязывания мыслей. Сходные вычурные бредовые идеи также часто возникают при маниакальном психозе. Сенестопатические бредовые идеи (организм разлагается или дурно пахнет), бред величия (больной открыл секрет всеобщего мира), параноидный бред и различные галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, осязательные) требуют систематической дифференциальной диагностики. Все эти симптомы, как правило, возникают при спутанности сознания, но даже если больной находится в ясном сознании и полностью ориентирован, подобные проявления могут быть признаком какого-либо заболевания или воздействия внешних причин. Параноидные состояния часто возникают при злоупотреблении фенамином и кокаином. Применение леводопы для лечения болезни Паркинсона может привести к развитию параноидных, маниакальных состояний, спутанности сознания. Лизергиновая кислота (ЛСД), мескалин (Mescaline), фенциклидин (Phencyclidine) и другие психомиметики могут вызывать галлюцинации, бред или их сочетание; фенциклидин наиболее часто приводит к выраженной спутанности сознания, характеризующейся возбуждением и ожесточенностью. Характерные бредовые состояния, вызванные нарушениями органического происхождения, наблюдаются в случае некоторых неврологических поражений, например, отказ больного признать свою слепоту при двусторонних очагах в затылочной доле (синдром Антона) или отрицание гемипареза при поражении теменной доли. Последнее может сопровождаться бредовыми идеями о том, что на пораженной стороне туловища имеется множество конечностей. Другой неврологический бред, редупликационная парамнезия — это состояние, при котором больной убежден, что он находится одновременно в двух разных местах. Подобные лица могут быть психически здоровыми в других отношениях. Бред отношения, например внезапное настойчивое убеждение больного, что комментатор телевизионных новостей обращается именно к нему, может возникать в результате сложного фокального эпилептического припадка. Кроме того, при сложных фокальных припадках может развиться психоз, сходный с функциональным.

При депрессивных расстройствах чаще всего бредовые идеи имеют параноидный или депрессивный характер. Бредовые состояния, отмечаемые у людей пожилого возраста, убежденных, что они больны паразитарными болезнями, или у молодых людей, считающих, что их носы (мужчины) или молочные железы (жен-шины) слишком велики, называют моносимптомным ипохондрическим психозом. Помочь молодым людям обычно бывает крайне тяжело, а у пожилых больных с навязчивыми идеями о паразитарном заболевании отмечают хороший эффект от применения пимозида — антагониста дофамина. Диффузное поражение головного мозга органической (как при болезни Альцгеймера) или токсической (метаболической) этиологии может сопровождаться психогическими проявлениями, которые иногда бывают первыми симптомами, заставляющими обратиться к врачу.

Галлюцинации часто возникают в случае органических поражений. В первую очередь органическое поражение следует исключить при наличии зрительных галлюцинаций. Алкогольный галлюциноз в отличие от белой горячки обычно сопровождается слуховыми галлюцинациями параноидного содержания (обвиняющие голоса). Сознание, как правило, ясное, тремор отсутствует, возникает во время употребления спиртных напитков, а не в период абстиненции (см. гл. 365), обычно развивается у людей, хронически злоупотребляющих алкоголем. Синдром отмены наркотических веществ, особенно алкоголя, может сопровождаться организованными зрительными галлюцинациями. Они могут также возникать на фоке приема дигоксина и пентазоцина, при вирусном энцефалите, болезни Крейтцфельда—Якоба, сенсорной депривации. Макропсия, микропсия (иллюзорное увеличение или уменьшение предметов), организованные зрительные галлюцинации, обонятельные галлюцинации deja vu и jainais vu являются характерными симптомами фокальной эпилепсии, возникающей при поражении височной доли мозга или подкорковых лимбических образований.

Читать далее: Спутанность сознания и делирий