Меню
Яндекс.Метрика

Психиатрическое обследование

Несмотря на то что психические и эмоциональные проявления могут быть первыми и даже единственными симптомами заболевания, врач не должен .делать поспешных выводов. Систематическое психиатрическое обследование является лучшей гарантией правильной постановки диагноза. Подобная оценка больных с психическими заболеваниями дается в гл. 360—367.

Ниже перечислены факторы, которые необходимо учитывать при осмотре больного:

1. Внешний вид: а) одежда (цвет, наличие драгоценностей); б) кожа (гирсутизм, наличие татуировок); в) поза; г) ухоженность.

2. Телосложение.

3. Зрительный контакт.

4. Речь: а) интенсивность; б) качество (громкость, отчетливость, плавность); в) содержание (логичность).

5. Двигательная активность: а) интенсивность (повышенная или недостаточная активность); б) качество (тикообразная, судорожная, хорееподобная).

6. Сознание: а) бодрствование; б) снижение уровня бодрствования: помраченное, ступорозное сознание.

7. Настроение.

8. Общая познавательная способность.

9. Контактность.

Данный перечень не является полным, однако и он убеждает, что психиатрическое обследование не должно ограничиваться выводами, основанными на предчувствиях или интуиции. Оно должно быть тщательным и подробным, выходящим за рамки исследования речевой продукции больного.

Психические заболевания вызывают расстройства пяти сфер умственной деятельности: познавательных способностей, эмоций, поведения, восприятия и памяти. Так же как терапевт последовательно исследует внутренние органы — сердце, легкие, печень, почки и т. д., психиатр оценивает мышление, ощущения, поведение.

Познавательная способность. Познавательная способность включает в себя ориентировку, уровень бодрствования, мышление, внимательность, речь, рассудительность и способность понять характер своего заболевания. При отсутствии других заболеваний, вызывающих изменения в данной сфере, дифференциальную диагностику обычно проводят среди неврологических заболеваний, включая деменции и психозы. Особое значение имеет оценка памяти. Больной может утверждать, что он потерял память, основываясь преимущественно на неспособности помнить имена и подробности. Исследование памяти может выявить первичные ослабления собранности и внимательности, выраженные в такой степени, что больной адекватно ведет себя только под влиянием определенных раздражителей. Для описания этого состояния ошибочно употребляют термин псевдодеменция при депрессии. У больных с депрессивными расстройствами иногда бывает трудно выделить изменения познавательной деятельности, хотя сама по себе большая депрессия не вызывает ухудшения памяти. О наличии большой депрессии свидетельствуют ухудшение способности к сосредоточению, а также другие диагностические признаки. При лечении депрессии и восстановлении способности сосредоточиваться (а также способности проявлять интерес к обсуждаемой теме) подобные дефекты памяти исчезают. С другой стороны, у больного с аналогичными жалобами в анамнезе могут появиться незаметно нарастающие затруднения в решении простых материальных проблем, в выполнении инструкций и в межличностных отношениях. При осмотре отмечают нарушение способности называть предметы, ухудшение памяти, умеренную выраженную апраксию, ослабление абстрактного мышления. В таком случае наиболее вероятным заболеванием является деменция. У больного могут одновременно диагностировать деменцию и депрессию. В таком случае лечение деменции приведет к заметному улучшению психической деятельности больного. Однако этот эффект будет обусловлен не восстановлением кратковременной памяти, которая необратимо нарушается при деменции, а повышением собранности, внимательности и мотиваций.

Эмоции. Все чувства человека можно свести к четырем основным состояниям, каждое из которых имеет свой диапазон выраженности проявлений: депрессии (грусть, печаль), эйфории (радость, маниакальный синдром), тревоге (страх, паническое состояние) и гневу (раздраженность, ярость). Одни люди довольно точно различают и контролируют свои ощущения, у других это затруднено. Соответствующее выражение лица, повышенный голос, гримасничанье, скрежетание зубами, сжатые кулаки, сверкающие глаза, повышенное потоотделение, слезы и др. не только свидетельствуют о наличии определенных эмоций, но и позволяют отнести их к соответствующей категории. Когда больной в кабинете врача кладет ноги на стол или стряхивает пепел, на ковер, кажется, что он настроен враждебно. Подобное поведение производит неблагоприятное впечатление на врача, даже если больной категорически отрицает тот факт, что он раздражен. Больной может разразиться бурными рыданиями при упоминании о смерти супруга или родителей, хотя и утверждать при этом, что он не находится в состоянии депрессии. Слова больного, что у него все в прошлом, свидетельствуют лишь о несоответствии между субъективной оценкой больным своего поведения и его объективным состоянием. Эмоциональные расстройства часто возникают у человека, находящегося в состоянии аффекта или тревоги (гл. 360 361).

Поведение. Нарушения поведения могут проявляться расстройством двигательной функции или изменениями во взаимоотношениях больного с окружающими. При сборе анамнеза и осмотре обычно выявляют автоматизм, стереотипию и компульсивные побуждения — наиболее яркие примеры нарушений поведения. Для оценки социального поведения больного необходимо иметь сведения о его семье, работе, развлечениях, а также о предыдущих контактах с врачами. Нарушения мышления и эмоциональные расстройства часто оказывают неблагоприятное влияние именно на эти стороны жизни человека. При психозе или тяжелой депрессии больные обычно теряют способность к эффективной деятельности в любой из этих сфер. Сведения о поведении больного в прошлом могут иметь большое значение в тех случаях, когда врач не находит изменений мышления и эмоций на момент осмотра. Иногда основной причиной обращения больного к врачу является преждевременная эякуляция. В таком случае говорят о сексуальном расстройстве, которое может возникать без какого-либо психического заболевания. Иногда больной не может или не хочет реально оценивать свое поведение, а в нарушении поведения может проявляться изменение личности. Например, после выздоровления некоторые зависимые люди могут продолжать предъявлять соответствующие жалобы, поскольку во время болезни им был обеспечен заботливый уход и внимание. Признаков депрессии нет, больной может показаться несколько встревоженным, но не настолько, чтобы это укладывалось в диагноз тревожного состояния. Больной с ипохондрическим синдромом может иметь толстую историю болезни, в которой описываются посещения десятков врачей по поводу разнообразных нарушений. При этом больной всегда испытывает страх, что их причиной является злокачественное новообразование. Обследования не выявляют органической патологии, однако больной, искренне убежденный в наличии у него рака, добивается консультации другого специалиста.

Восприятие. К нарушениям восприятия относятся галлюцинации и иллюзии, которые могут возникать при участии любой из первичных сенсорных систем как по отдельности, так ив комбинации. При депрессивном психозе больной обычно слышит обвиняющие его голоса в то время, как вокруг никого нет. Для шизофрении более характерны такие слуховые галлюцинации, когда больной слышит, например, что его мысли передают по радио всем остальным покупателям в магазине. Зрительные галлюцинации могут возникать вследствие органического поражения, наиболее частыми причинами их бывают височная эпилепсия, алкогольный абстинентный синдром и отравление препаратами наперстянки.

Память. Память—это процесс накопления информации мозгом, для последующего ее воспроизведения. Различают кратковременную и долговременную память. При оценке памяти следует учитывать ее тесную взаимосвязь с внимательностью и собранностью. Оценивая кратковременную память, больного просят повторить названия нескольких перечисленных предметов или прочитанный рассказ. Неспособность сделать это обычно бывает обусловлена деменцией, хроническим алкоголизмом или злоупотреблением лекарственными препаратами. Нарушения долговременной памяти иногда называют амнезией. Прогрессирующая деменция приводит к ухудшению долговременной памяти. Иногда органическое поражение (например, транзиторная глобальная амнезия) или функциональные расстройства (например, истерическая реакция бегства) могут быть причиной случая амнезии у больного с неизмененной памятью. Типичной особенностью является то, что такой больной может внезапно покинуть местожительство, затем предстать как бы другой личностью и быть неспособным вспомнить свое прошлое. Психогенная амнезия возникает в тех случаях, когда больной не может вспомнить травмирующее происшествие, например, сексуальные притязания родителя в детстве. Если больной делает вид, что не в состоянии вспомнить события, происшедшие с ним в прошлом, это называют симуляцией. Иногда к истинным обстоятельствам дела присоединяются выдуманные подробности, как это бывает в так называемых охотничьих рассказах. Нарушения памяти могут возникать при многих патологических процессах. Органическое поражение головного мозга часто вызывает конфабуляции: больной пытается заполнить пробелы в памяти выдуманными, но правдоподобно звучащими рассказами. Deja vu означает такое искажение реальной обстановки, при котором больному кажется, что все происходящее с ним уже имело место в прошлом.

Постановка вопроса. Проводя дифференциальную диагностику, психиатр учитывает сведения о прошлом и настоящем больного, данные семейного анамнеза, историю предшествовавших заболеваний, характер медикаментозного лечения и результаты последнего обследования, включая данные лабораторных методов исследования. Диагностику осуществляют в два этапа: сначала исключают органическое поражение, затем ставят психиатрический дифференциальный диагноз. Такую последовательность в определении окончательного диагноза должен соблюдать каждый врач.

Читать далее: Исключение органического поражения