Меню
Яндекс.Метрика

Тремор

Это достаточно распространенный симптом, характеризующийся ритмическими колебаниями определенной части тела относительно фиксированной точки. Как правило, тремор возникает в мышцах дистальных отделов конечностей, головы, языка или челюсти, в редких случаях — туловища. Существует несколько разновидностей тремора, и каждый имеет свои клинические и патофизиологические особенности, способы лечения. Часто у одного и того же больного можно наблюдать одновременно несколько разновидностей тремора, и каждый требует индивидуального лечения. В лечебном учреждении общего профиля у большинства больных с подозрением на тремор на самом деле имеют дело с астериксисом, возникшим на фоне какой-либо метаболической энцефалопатии. Различные виды тремора можно разделить на отдельные клинические варианты по их локализации, амплитуде и влиянию на целенаправленные движения.

Тремор в покое представляет собой крупноразмашистое дрожание со средней частотой 4—5 мышечных сокращений в секунду. Как правило, тремор возникает в одной или обеих верхних конечностях, иногда в челюсти и языке; является частым признаком болезни Паркинсона. Для этого вида тремора характерным является то, что он возникает при постуральном (тоническом) сокращении мышц туловища, тазового и плечевого пояса в покое; волевые движения временно ослабляют его (рис. 15.6). При полном расслаблении мышц проксимальных отделов тремор обычно исчезает, но так как больные редко достигают такого состояния, тремор держится постоянно. Иногда он изменяется с течением времени и может распространяться с одной группы мышц на другую при прогрессировании заболевания. У одних лиц с болезнью Паркинсона тремора не бывает, у других он очень слабый и ограничивается мышцами дистальных отделов, у некоторых больных паркинсонизмом и у лиц с болезнью Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) часто отмечают более выраженные расстройства, охватывающие и мышцы проксимальных отделов. Во многих случаях возникает ригидность пластического типа различной степени выраженности. Хотя этот вид тремора и приносит определенные неудобства, выполнению целенаправленных движений он препятствует незначительно: нередко больной с тремором может без особого труда поднести стакан воды ко рту и выпить его, не пролив при этом ни капли. Почерк становится мелким и неразборчивым (микрография), походка семенящая. Синдром Паркинсона характеризуется тремором в покое, замедленностью движений, ригидностью, сгибательными позами без истинного паралича и неустойчивостью. Часто болезнь Паркинсона сочетается с тремором, возникающим при сильном волнении, вызываемом значительным скоплением народа (одна из разновидностей усиленного физиологического тремора—см. ниже), или с наследственным эссенциальным тремором. Оба сопутствующих состояния усугубляются повышением уровня катехоламинов в крови и уменьшаются при приеме препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, например анаприлина.

Рис. 15.6. Тремор в покое у больного с паркинсонизмом. Верхние две кривые ЭМГ сняты с разгибателей и сгибателей левой кисти, нижняя кривая сделана акселерометром, расположенным на левой руке. Горизонтальная калибровка 1 с. Тремор в покое возникает в результате чередующихся сокращений мышц-антагонистов с частотой примерно 5 Гц. Стрелкой указано изменение ЭМГ после того, как больной согнул кисть назад и тремор в покое исчез.

Точная патолого-морфологическая картина изменений при треморе покоя не известна. Болезнь Паркинсона вызывает видимые поражения преимущественно в черном веществе. Болезнь Вильсона, при которой тремор сочетается с мозжечковой атаксией, вызывает диффузные поражения. У людей пожилого возраста тремор в покое может не сопровождаться ригидностью, замедленностью движений, согбенной позой и неподвижностью мышц лица. В отличие от больных паркинсонизмом у лиц с подобными проявлениями подвижность сохранена, эффекта от приема противопаркинсонических препаратов нет. В каждом конкретном случае невозможно точно предсказать, является ли тремор начальным проявлением болезни Паркинсона. Больных с шаткостью при ходьбе и тремором в покое в проксимальных отделах конечностей (рубральный тремор) как симптом мозжечковых расстройств можно отличить от больных паркинсонизмом по наличию атаксии и дисметрии.

Интенционный тремор развивается при активном движении конечностей или при удерживании их в определенном положении, например в вытянутом. Амплитуда дрожания может несколько увеличиваться при выполнении более тонких движений, но никогда не достигает такого уровня, который наблюдают в случае мозжечковой атаксии/дисметрии. Интенционный тремор легко исчезает при расслаблении конечностей. В некоторых случаях Интенционный тремор представляет собой резко усугубившийся нормальный физиологический тремор, который может возникать в некоторых ситуациях у здоровых людей. Подобный тремор может возникать также у больных с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона. В этот процесс вовлекаются рука, находящаяся в вытянутом положении, голова, губы и язык. В целом это дрожание является следствием гиперадренергического состояния, а иногда имеет ятрогенное происхождение (табл. 15.2).

При активации b2-адренорецепторов в мышцах нарушаются их механические свойства, что приводит к возникновению интенционного тремора. Эти нарушения проявляются в повреждении афферентных образований мышечного веретена, что приводит к расстройству деятельности дуги рефлекса растяжения мышцы и способствует увеличению амплитуды физиологического тремора. Подобные виды тремора не возникают у больных с нарушением функциональной целостности дуги рефлекса растяжения мышцы. Препараты, блокирующие b2-адренорецепторы, уменьшают повышенный физиологический тремор. Интенционный тремор возникает при многих терапевтических, неврологических и психиатрических заболеваниях, поэтому интерпретировать его труднее, чем тремор в покое.

Таблица 15.2. Состояния, при которых усиливается физиологический тремор

Состояния, сопровождающиеся повышенной адренергической активностью:

— тревога

— прием бронхолитиков и других бета-миметиков

— возбужденное состояние

— гипогликемия

— гипертиреоз

— феохромоцитома

— периферические промежуточные продукты обмена леводопы.

— волнение перед выступлением на людях

Состояния, которые могут сопровождаться повышенной адренергической активностью:

— прием амфетаминов

— прием антидепрессантов

— абстинентный синдром (алкоголь, наркотики)

— ксантины в чае и кофе

Состояния неизвестной этиологии:

— лечение кортикостероидами

— физическая нагрузка

— повышенная усталость

— лечение препаратами лития

Существует также другой вид интенционного тремора, более медленный, как правило, в виде моносимптома, возникающий либо в виде спорадических случаев, либо у нескольких членов одной семьи. Он называется эссенциальным наследственным тремором (рис. 15.7) и может появиться в раннем детстве, однако чаще развивается в более позднем возрасте и наблюдается в течение всей жизни. Тремор приносит определенные неудобства, так как создается впечатление, что больной находится в возбужденном состоянии. Своеобразной особенностью данного тремора является то, что он исчезает после приема двух-трех глотков алкогольного напитка, однако после прекращения действия алкоголя становится более выраженным. Эссенциальный тремор уменьшается при приеме гексамидина и b-адреноблокаторов, влияющих на деятельность ЦНС, таких как анаприлин.

Рис. 15,7. Тремор действия у больного с эссенциальным тремором. Запись произведена с мышц правой руки во время сгибания кисти назад; в остальном записи сходны с таковыми на рис. 15.4. Калибровка 500 мс. Необходимо отметить, что во время тремора действия разряды биоэлектрической активности на ЭМГ с частотой примерно 8 Гц возникали синхронно в мышцах-антагонистах.

Термин интенционный тремор является несколько неточным: патологические движения, безусловно, не являются умышленными, намеренными и изменения правильнее было бы назвать дрожательной атаксией. При истинных треморах страдает, как правило, мускулатура дистальных отделов конечностей, дрожание бывает более ритмичным, как правило, в одной плоскости. Мозжечковая атаксия, которая вызывает ежеминутное изменение направления патологических движений, проявляется при точных целенаправленных движениях. Атаксия не проявляется в неподвижных конечностях и во время первого этапа произвольного движения, однако при продолжении движений и необходимости большей точности (например, при прикосновении к предмету, носу больного или пальцу врача) возникают толчкообразные, ритмичные подергивания, затрудняющие продвижение конечности вперед, с колебаниями в стороны. Они продолжаются до тех пор, пока действие, не будет завершено. Подобная дисметрия может создавать больному значительные помехи в выполнении дифференцированного действия. Иногда вовлекается голова (в случае пошатывающейся походки). Данное расстройство движений, без сомнения, указывает на поражение мозжечковой системы и ее связей. Если поражение значительное, каждое движение, даже поднятие конечности, приводит к таким изменениям, что больной теряет равновесие. Подобное состояние иногда отмечают при рассеянном склерозе, болезни Вильсона, а также сосудистых, травматических и других поражениях покрышки среднего мозга и субталамической области, но не мозжечка.

Читать далее: Привычные спазмы и тики