Меню
Яндекс.Метрика

Тактика обследования больного с жалобами психического и эмоционального характера

Эдвин Г . Кэссем (Edwin H. Cassem)

Очень часто больные обращаются к врачу с жалобами субъективного характера, такими как усталость, напряжение, нервозность, вялость, страх, подавленное состояние, головокружение, которые бывает трудно отнести к какому-то конкретному заболеванию. Один больной может жаловаться, что он постоянно на взводе, другой—на то, что его мысли транслируются по местному теле видению, третья — на то, что потеряла всякий интерес к жизни после рождения последнего ребенка. Кроме того, могут возникать жалобы соматического характера: на головокружение, одышку, неустойчивость или боль (головная боль, боль в спине, колики); однако выраженность жалоб обычно не соответствует выявляемым при осмотре объективным данным, если таковые вообще имеются. У таких людей, как правило, встревоженный вид, слезы, отчаяние; потоотделение повышено, несмотря на то что в помещении довольно прохладно. На наличие какого-либо расстройства нервной системы могут указывать и другие особенности поведения: открывая дверь в кабинет, больной может пользоваться носовым платком, избегать смотреть прямо в глаза, разговаривает с секретаршей в снисходительной и покровительственной манере, неоднократно требует назначения анальгетиков. Строго говоря, подобные особенности поведения не являются жалобами, и если спросить о них больного, то он может с возмущением отрицать их или же иметь готовое оправдание своему поведению. Тем не менее врачу следует обращать внимание на подобное поведение, поскольку оно часто бывает обусловлено определенными заболеваниями.

Если жалобы больного нечеткие, их не удается уточнить данными осмотра или нет признаков эмоционального расстройства, следует выяснить, имелось ли стрессовое состояние. В ответ на вопрос, были ли у него в последнее время какие-либо напряженные ситуации, больной может рассказать о том, что у него недавно умер родственник, были крупные финансовые затраты или на работе возникли стрессовые ситуации, причем все эти неприятности начались или усугубились незадолго до появления симптоматики. Зачастую обсуждение этих бытовых стрессовых ситуаций и эмоционально обусловленных ими симптомов может в значительной степени улучшить самочувствие больного. Подобные воздействия не требуют доказательств, поскольку основными компонентами обследования являются тщательное наблюдение и беседа с больным.

В каких случаях умственные и эмоциональные расстройства являются отклонениями от нормы? Любой человек в течение дня подвергается различного рода стрессовым ситуациям. Тревога или упадок духа могут быть нормальными реакциями в ответ на угрозу или разочарование. У большинства людей в течение жизни развиваются различные характерологические особенности. Психиатрия как часть медицины не акцентирует внимания на отклонения поведения у здоровых лиц. Основным объектом диагностических исследований врача является болезнь. При всех встречах с больными, предъявляющими жалобы или имеющими объективные признаки патологического изменения мышления, ощущений или поведения, врач в первую очередь должен не столько оценить психическое здоровье (которое невозможно определить), сколько выяснить, не являются ли данные объективные и субъективные признаки проявлениями психического расстройства.

В тех случаях, когда имеется нечеткая и не объяснимая данными осмотра симптоматика и больной отвергает все возможные психологические причины, установление диагноза, который мог бы объяснить подобные симптомы, часто бывает затруднено. Как правило, такие жалобы бывают вызваны известными и поддающимися лечению психическими расстройствами, такими как состояния тревоги или аффекта, которые возникают у 8,3 и 6% американцев соответственно [Robins et al., 1984]. Врач, ошибочно полагающий, что психиатрический диагноз является чисто субъективным, не имеющим четких критериев, и ставится методом исключения, может не включить эти общеизвестные расстройства в дифференциальную диагностику жалоб больного. Трудности возникают также в тех случаях, когда больному по поводу какого-либо заболевания, например болезни Паркинсона, назначается соответствующее лечение, приводящее к значительному уменьшению ригидности и брадикинезии, в то время как жалобы на крайнюю усталость, бессонницу и невозможность сосредоточиться продолжаются. В этом случае необходимо лечение как болезни Паркинсона, так и депрессивного состояния. С другой стороны, этот же самый больной мог бы обратиться к врачу с первоначальными жалобами на крайнюю усталость, подавленность. В таком случае эти жалобы могли быть отнесены к разряду эмоциональных расстройств, а болезнь Паркинсона не была бы диагностирована.

В этой главе рассматриваются особенности диагностики нарушений психической и эмоциональной деятельности и поведения. Классификация подобных симптомов, приведенная в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, составлена таким образом, чтобы дать возможность установить, соответствуют ли жалобы и симптоматика у больного диагностическим критериям психических заболеваний.

Читать далее: Динамика жалоб