Неврологическое обследование
Данные терапевтического и неврологического анамнеза помогают врачу определить, на какие отделы нервной системы следует обратить особое внимание. Затем выявлением объективной симптоматики определяют наличие поражения нервной системы, степень повреждения. Большое значение имеет определение локализации очага, так как известно, что некоторые заболевания поражают одни участки нервной системы и не затрагивают другие. Выявление определенного симптомокомплекса указывает на возможное наличие одних заболеваний и исключает другие. Топографическая диагностика в неврологии является первым и наиболее важным шагом для установления нозологической формы болезни.
Неврологический осмотр должен включать обследование всех функций нервной системы от мозжечка до периферических нервов, т. е. от психического состояния до обычных рефлексов. Подобный детальный осмотр требует проведения ряда тестов, направленных на выявление функциональных способностей каждого отдела нервной системы. Врач должен иметь соответствующий опыт, чтобы проводить подобные обследования. Этот опыт приобретается только после длительной работы с большим числом здоровых и больных людей. Если процедура обследования выполняется четко и методично, ошибки исключаются. Начинают обследование с высших корковых функций, затем исследуют черепно-мозговую иннервацию, проверяют двигательную рефлекторную и чувствительную сферу на руках, туловище и нижних конечностях, заканчивают осмотр оценкой положения тела больного и походки.
Психическое состояние оценивается уже во время сбора анамнеза. Однако более тонкие нарушения памяти на текущие события и пространственной организации могут быть выявлены только при специальном обследовании. Необходимо обращать внимание на такие явления, как провалы памяти, бессвязность мыслей, навязчивые идеи, странности в поведении и суждениях, парафазии, затруднения артикуляции, полная потеря понятий и суждений. При выявлении каких-либо изменений следует провести более полный анализ высших корковых функций (см. гл. 11, 22, 23, 24). Затем исследуют функции черепно-мозговых нервов (см. гл. 13, 14, 19, 352). Исследуя двигательную сферу, необходимо оценивать силу в каждой из основных мышечных групп, осматривать мышцы для обнаружения атрофии или фасцикуляций, оценивать тонус мускулатуры при пассивных движениях, отмечать спастичность, ригидность или гипотонию (см. гл. 15). Оценивают темп движений и их координацию. Затем исследуют положение тела, позу и походку (гл. 16). Проверяют сухожильные рефлексы для определения повышения или снижения (или отсутствия) их или асимметрии между правой и левой сторонами или между верхними и нижними конечностями. Затем проверяют поверхностные кожные, брюшные и подошвенные рефлексы. В последнюю очередь исследуют тактильную, болевую, вибрационную и мышечно-суставную чувствительность (см. гл. 18).
Подобный детальный неврологический осмотр проводят только при наличии признаков нарушения деятельности нервной системы. Если такой симптоматики нет, то достаточно провести осмотр по сокращенной схеме: оценить состояние зрачков, глазного дна, движений глазных яблок, функции лицевой мускулатуры, речь, мышечную силу, сухожильные и подошвенные рефлексы, болевую и вибрационную чувствительность верхних и нижних конечностей, походку. Весь осмотр может длиться 3—5 мин. Полученные даже при кратком осмотре данные должны быть занесены в медицинскую карту больного.
Осматривая больного, необходимо помнить о следующем. Во-первых, при записи наблюдений предпочтительнее дать описательную картину со слов больного, чем употреблять сухие медицинские термины (например, слова больного, что его беспокоят неприятные ощущения за грудиной, дают больше информации, чем притупленные). Во-вторых, если симптоматика возникает при нагрузке, то следует воспроизвести эту нагрузку во время осмотра в отделении. Если больной жалуется на головокружение, возникающее при подъеме правой руки и повороте головы налево, необходимо просить его проделать эти движения. Если болезненные ощущения появляются после прохождения некоторого расстояния, больному следует пройти это расстояние, после чего повторить осмотр.
Как известно, при неврологическом осмотре не всегда можно выявить какие-либо нарушения даже у больных с серьезными неврологическими заболеваниями, вызывающими эпилептические припадки и обморочные состояния. Если больной находится в состоянии комы и сбор анамнеза невозможен, осмотр следует про водить но схеме, приведенной в гл. 21. Тщательно проведенный осмотр может в некоторой степени восполнить пробелы неадекватно собранного анамнеза.
Формулировка задачи и постановка этиологического диагноза. Совокупность анамнестических данных и клинических симптомов, полученных при осмотре, составляет определенный синдром (при этом следует пользоваться специальной нейроанатомической. и нейрофизиологической терминологией). На основании этого синдрома врач должен определить анатомическую локализацию поражения, которая наилучшим образом объяснит существующую симптоматику. Затем данные о локализации очага поражения, характере и течении заболевания, клинические и лабораторные данные объединяют в единоу целое, ставят этиологический диагноз и назначают соответствующее лечение.
Для клинициста очень важно правильно выбрать методы лабораторных исследований, которые будут способствовать постановке правильного анатомического или, что более важно, этиологического диагноза. Основные критерии такого выбора приведены в гл. 341 и 351. Большую помощь в постановке диагноза оказывают радиологические методы получения изображения, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ). Необходимо сочетать данные физикального осмотра с данными радиологических методов диагностики, что позволит более четко определить локализацию очага поражения. В ряде. случаев между данными осмотра и радиологических методов исследования могут быть выявлены некоторые расхождения. Разрешить эти противоречия помогает длительное наблюдение за больным с повторными осмотрами и радиологическими исследованиями. Однако клинические методы диагностики в неврологии и в настоящее время имеют большое значение.
В связи с тем что не существует специфических лабораторных методов исследования для диагностики неврологических и большинства психических заболеваний, в первую очередь следует полагаться на данные анамнеза и осмотра. Врач не должен склоняться к приклеиванию ярлыков симуляции или истерии при наличии симптомов, которые ему трудно объяснить.
Использование описанной выше тактики осмотра больного с неврологической патологией гарантирует адекватную диагностику неврологических заболеваний. Трудноразрешимые проблемы часто возникают, когда, определив локализацию поражения, не удается установить этиологический диагноз. Это приводит к вынужденному ожиданию дальнейших событий. Поскольку повреждения нейронов необратимы, основной задачей неврологии является диагностика и лечение болезни на ранних стадиях или, что еще лучше, ее предупреждение. Для клиницистов не менее важна постановка диагноза при неизлечимом заболевании, так как идентификация его нозологической формы является первым шагом в научном исследовании.
Читать далее: Тактика обследования больного с жалобами психического и эмоционального характера