Меню
Яндекс.Метрика

Видимые особенности поведения больного

У постели больного можно определить процессы чувствительности и ощущений; способность к запоминанию; возможность мыслить и рассуждать; темперамент, нрав и эмоции; находчивость, импульсивность и энергичность; интуицию. Каждый из этих показателей имеет свою объективную сторону, выраженную в поведенческих ответных реакциях, которые появляются при определенных раздражениях, и субъективную сторону, выраженную в том, что больной думает и чувствует в отношении раздражения.

Нарушения ощущений. Ощущения, т. е. процессы, используемые в достижении через чувства опыта об окружающем мире или собственном организме, охватывают большое количество физиологических механизмов, дополняющих простые восприятия раздражении. Оно включает в себя поддержание внимания, избирательное сосредоточение внимания на источнике раздражении и идентификацию раздражении, узнавая их отношения с личным накопленным опытом. При поражениях головного мозга восприятие раздражении претерпевает различные изменения. Уменьшается количество ощущений в определенную единицу времени и становится невозможно правильно синтезировать их и связать с текущей деятельностью; развиваются невнимательность или неустойчивость внимания, рассеянность (адекватные и неуместные раздражения имеют одинаковое значение), больной не в состоянии задержать внимание на конкретном виде деятельности Возникают также качественные изменения, в основном в виде извращенной чувствительности, вызывая неправильное толкование звуков и предметов и неправильное распознавание людей (иллюзии). Эти изменения лежат в основе галлюцинаторных впечатлений, при которых больной говорит и действует неадекватно по отношению к раздражениям окружающей среды. Больной не способен воспринимать одновременно все элементы комплекса раздражителей, что называют недостаточностью субъективной реорганизации.Эти основные расстройства в сфере ощущений, иногда называемые помрачением рассудка, наиболее часто возникают при делириях и других состояниях спутанности сознания, однако количественный недостаток может быть очевидным при аменции и на поздних стадиях деменции.

Нарушения памяти. Память, или способность накапливать полученный опыт, участвует во всех видах умственной деятельности. Ее можно произвольно разделить на несколько этапов: регистрацию, которая включает все ощущения; мнемоническое интегрирование и запоминание; способность вспоминать и воспроизводить. При тяжелых нарушениях восприятия и внимания может возникнуть полная потеря способности запоминать и, соответственно, памяти, поскольку факты, которые следует запоминать, никогда не регистрируются и не усваиваются. При корсаковском амнестическом синдроме (см. ниже) новые факты временно регистрируются, однако не могут сохраняться в памяти более чем на несколько минут, также отмечают дефект вспоминания и воспроизведения фактов, которые запомнились за несколько дней, недель и даже лет до начала заболевания (ретроградная амнезия). Доказательством сохранности кратковременной памяти, т. е. регистрации, служит способность повторять предложения и числа, которые необходимо запомнить. Сохранность способности запоминать при невозможности вспомнить иногда встречается у здоровых лиц (так называемый синдром на кончике языка — доброкачественная забывчивость); когда она становится очень выраженной и охватывает все события, имевшие место в прошлом, включая личностные аспекты, то наиболее вероятной причиной является истерия или симулирование. Доказательства, что процессы регистрации и запоминания не нарушаются в последних случаях, можно получить при гипнозе и внушении, а также если задавать вопросы больному, находящемуся под действием наркоза, амобарбитала или тиопентала, т. е. в состояниях, в которых забытые факты полностью вспоминаются и воспроизводятся. Поскольку во все психопатологические процессы в некоторой степени вовлекаются определенные аспекты памяти, это становится наиболее доступным исследованию компонентом психической деятельности и поведения.

Нарушение мышления. Мышление, занимающее центральное место практически во всех видах умственной деятельности, остается наиболее неуловимым из всех психических процессов. Если под мышлением мы понимаем избирательное распределение символов для решения проблемы и способность рассуждать и формировать здравые мысли (обычные определения), тогда рабочими единицами этого вида психической деятельности будут преимущественно слова и числа. Замена слов и чисел по отношению к предметам, которые они обозначают (символизация), является основной частью процесса. Формирование из этих символов идей и концепций и расстановка новых запомненных идей в определенной последовательности и взаимоотношении, в соответствии с правилами логики, образуют другие, также непонятные, части мышления. Одним из тестов на логическое мышление является решение задачи — способность сформулировать проблему в виде нескольких гипотез, практически проанализировать все доводы за и против каждой гипотезы и сделать правильный выбор. Известными способами можно исследовать скорость и продуктивность мышления, идеаторное содержание, последовательность и логическую взаимосвязь мыслей, качество и количество ассоциаций, возникающих в связи с определенной мыслью, и уместность чувств и поведения, порождаемых этими мыслями.

Данные о процессах мышления и ассоциативных функциях лучше всего получают при анализе спонтанной речевой продукции больного и при ведении с ним беседы. Если больной неразговорчив, молчалив, мнение врача будет зависеть от ответов на прямые вопросы или от написанных текстов, например писем и т. д. Отмечают превалирующие наклонности мышления больного; являются ли мысли осмысленными, разумными, последовательными или смутными, обстоятельными, поверхностными и несообразными; является ли процесс мышления неглубоким и отрывочным. Расстройство мышления наблюдают при делириях, других состояниях спутанности сознания, а также при деменции и шизофрении. Все виды спутанности сознания характеризуются непоследовательностью мышления. Больной может быть чрезмерно критичным, логичным и педантичным, подобный тип мышления часто отмечают при депрессивном психозе. Спутанность мышления может характеризоваться быстрым полетом мыслей, больной мгновенно переключается с одной мысли на другую, и ассоциации бывают многочисленными и свободно связанными. Подобная симптоматика свойственна гипоманиакальным и маниакальным психозам. Противоположное состояние, скудность мыслей являются характерной чертой как депрессий, при которых они сочетаются с мрачными мыслями, так и деменций, при которых являются частью общего снижения умственной деятельности. Мышление может искажаться так, что больные не могут сверять свои мысли с реальностью. Когда определенные убеждения сохраняются, несмотря на очевидность их противоречий здравому смыслу, говорят, что у больного бред. Бредовые состояния обычно сопровождают многие психические заболевания, особенно маниакально-депрессивный психоз и шизофрению, однако могут наблюдаться при деменциях и хронических инфекционных поражениях центральной нервной системы.

Расстройства эмоций, настроения и аффект. Эмоциональные особенности больного проявляются по-разному. Начнем с того, что у здоровых людей значительно выражены индивидуальные различия в исходном темпераменте; некоторые люди в течение всей жизни бодры, общительны, оптимистичны и беззаботны, тогда как другие являют собой их прямую противоположность. Сильные эмоциональные потрясения, такие как страх и тревога, одни люди переносят легче, чем другие; эти нормальные реакции на различные жизненные ситуации могут сопровождаться расстройством деятельности внутренних органов. Эмоциональные ответные реакции, неадекватные раздражению по выраженности и длительности, чрезмерно лабильные, плохо контролируемые или подавляемые, часто являются проявлением многих поражений головного мозга, особенно тех, при которых повреждаются кортико-понтинные и кортико-бульбарные пути. Подобные ответные реакции затем составляют часть синдрома псевдобульбарного паралича.

Темперамент, настроение и другие проявления эмоций оценивают по внешнему виду больного и по словесному описанию им своих ощущений. Для этого некоторые психиатры разделяют эмоциональную сферу на настроение и ощущения (аффект). Под настроением подразумевают превалирующее эмоциональное состояние человека без учета действия внешних раздражителей. Оно может быть веселым и грустным. Настроение больного наиболее верно передают эмоциональная окраска речи, выражение лица, осанка, поза, скорость движений. В отличие от этого ощущения (или аффект) — это эмоциональные переживания, вызванные особыми раздражителями.

Расстройства побуждений (волевых действий). Побуждения, те основные биологические влечения, движущие силы или намерения, которыми руководствуется любой организм для достижения своих стремлений, являются другой важной и поддающейся наблюдению, хотя иногда и пренебрегаемой, величиной поведения. У здоровых людей отмечают широкое разнообразие в силе побуждений к действию и мышлению, и эти индивидуальные различия остаются в течение всей жизни. Многие заболевания головного мозга (особенно поражающие медиальные отделы глазничной части лобных долей) приводят к снижению побуждений и безразличию к последствиям своей деятельности. В подобных случаях все измеримые аспекты физической деятельности могут быть нормальными. Патологическая утрата побуждений, или абулия, может достигать крайней степени — состояния, которое иногда называют акинетическим мутизмом. Замедленность психомоторных реакций является менее выраженным проявлением этого и может возникать как вследствие поражений головного мозга, так и при депрессивных психозах.

Потеря способности к адекватной самооценке. Самооценка, состояние, при котором человек полностью осознает характер и степень своих недостатков, ухудшается или исчезает в случаях поражения головного мозга, вызывающего сложные расстройства поведения. Больные с подобными расстройствами редко будут искать помощи или совета по поводу своего заболевания. Таких больных обычно приводят к врачу их родственники. Таким образом, болезни, приводящие к расстройству высших корковых функций, не только вызывают явные изменения мышления и поведения, но и нарушают или ограничивают способность больного к оценке своего состояния.

Читать далее: Обследование больного