Меню
Яндекс.Метрика

Лечение и исходы заболевания (поддерживающие факторы)

Нейробиологические факторы. Долговременные наблюдения за больными шизофренией (на протяжении 5 лет) показали, что 60% из них в социальном отношении выздоравливают, а половина из этих выздоровевших способна работать. Около 30% становятся инвалидами, а 10% остаются госпитализированными. Какие факторы определяют тот или иной исход шизофрении, неясно. Полагают, что исход шизофрении более благоприятный, если у больного имеют место дезориентация, аффективные расстройства и острое начало заболевания. Напротив, прогноз менее благоприятный, если больной хорошо ориентирован, аффективные расстройства незначительные, а заболевание развивалось исподволь. Оптимизировать прогноз позволило использование в лечении больных производных фенотиазинов, т. е. антипсихотических средств (см. гл.364). Клинические исследования указывают, что антипсихотические препараты (их активность эквивалентно сравнивается с хлорпромазином) селективно влияют на запускающие симптомы, соответствующие позитивным симптомам шизофрении I типа (галлюцинации и психотическое возбуждение). На негативные же симптомы шизофрении (ангедония и уход от общества) антипсихотические препараты влияют далеко не всегда. При острой шизофрении лечение начинают антипсихотическими препаратами наряду с психосоциальной терапией. В типичных случаях больному шизофренией требуется доза антипсихотического препарата, эквивалентная по меньшей мере 600—800 мг хлорпромазина в день, хотя некоторым больным бывают необходимы и большие дозы. Часто в лечении больных шизофренией требуются поддерживающие дозы для предупреждения обострений заболевания.

Антипсихотические средства изменяют баланс в допамииергически-холинергическом соотношении в нигростриатных структурах (путем блокады допаминов), в результате чего индуцируются острые экстрапирамидные побочные эффекты (например, дистония, двигательное беспокойство). Указанные побочные эффекты могут быть смягчены применением антихолинергических препаратов, которые способствуют восстановлению нормального соотношения между допаминергическими и холинергическими эффектами. Алифатические фенотиазины (такие, как хлорпромазин) с присущими им антихолинергическими свойствами вызывают обычно меньше экстрапирамидных побочных эффектов, однако способствуют возникновению антихолинергических побочных действий, таких, как понижение артериального давления и затуманивание зрения. Кроме того, могут отмечаться те или иные нарушения в биохимическом составе крови, токсическое влияние на печень и другие идиосинкразические реакции. При длительном применении антипсихотических препаратов может возникнуть запоздалая дискинезия— очень длительно протекающий и часто инвалидизирующий синдром двигательных расстройств (см. гл.15 и 364).

Психосоциальные, факторы. Исходы шизофрении могут быть разделены на полунезависимые категории (оси) симптомов: регоспитализацию, социальное функционирование и профессиональное функционирование. Можно направить лечение на специфические психотические симптомы бального с шизофренией, воздействуя на симптоматическую ось исходов, но при этом больной может остаться с большой психосоциальной недостаточностью (социальная ось исходов). Таким образом, антипсихотическое лечение необходимо сочетать с психосоциальной терапией, включающей индивидуальную психотерапию, консультирование по планированию семьи, профессиональную реабилитацию с тем, чтобы максимально увеличить терапевтическую эффективность вообще и восстановить больного до преморбидного состояния приспособленности к жизни в обществе. Так, например, возвращение остро леченного больного шизофренией в дом, полный зла и скандалов (так называемая семья с резко выраженными эмоциями) без предварительного оказания психотерапевтической помощи этой семье служит примером неудовлетворительного психосоциального лечения бального и может повести к быстрому рецидиву болезни и неблагоприятным последствиям. Так что психотерапевтическое консультирование семьи больного нередко является критической определяющей в исходе шизофрении у данного больного. Только антипсихотические средства сами по себе не могут компенсировать годы психосоциальной недостаточности и плохого приспособления больного к жизни в обществе в преморбидном состоянии. Соответственно значительная часть разногласий в терапевтических оценках исходов шизофрении определяется именно психосоциальными факторами. Разброс этих исходов достаточно широк, что заставляет клинициста очень индивидуализированно подходить к лечению больных, страдающих шизофренией.

Читать далее: Глава 363. Расстройства личности