Меню
Яндекс.Метрика

Глава 362. Шизофренические расстройства

Шизофренические расстройства — это серьезные психические заболевания с продолжительностью от б мес и более, которые вызывают существенные нарушения социальной, профессиональной и личной жизни больного. Для больных, страдающих шизофренией, характерны неадекватное поведение и явные нарушения в мышлении. Несмотря на кажущееся стереотипное поведение таких больных, ни одно психиатрическое заболевание не вызывает таких трудностей при постановке диагноза и назначении лечения, как шизофрения, из-за колеблющихся очертаний этой нозологии. Шизофрении свойственна устойчивая частота на всех культурных уровнях человеческого общества — примерно 1%. В одних только Соединенных Штатах насчитывается примерно 2 млн больных шизофренией. Заболевание начинается в позднем юношеском возрасте, а также в 3-м десятилетии жизни, резко инвалидизирует больных, что приносит стране ущерб около 20 млрд долларов в год. Кроме того, больные шизофренией обычно являются причиной невероятных трудностей как для своих семей, так и для системы здравоохранения, что добавляет к экономическим потерям еще и немалую толику людских страданий.

Определение и клинические проявления. В 1919г. Эмиль Крепелин (EmitKraepelin) первый установил различие между преждевременной деменцией (dementiapraecox) — психотическим заболеванием с прогрессирующим течением и маниакально-депрессивным психозом. Крепелин обратил внимание на инвалидизирующее прогрессирование заболевания, что являло собой новый взгляд на него по сравнению с преимущественно описательным подходом к этому заболеванию в психиатрической литературе XIX века. Крепелин отметил также, что примерно у 13% больных с dementiapraecox не наблюдается неизбежного ухудшения заболевания и что благоприятный исход в таких случаях определяется антипсихотической терапией.

Евгений Блёйлер (EugenBleuler) в своей классической статье, посвященной описанию группы шизофрении, сконцентрировал внимание на предполагаемом расщеплении личности при этом заболевании. Блёйлер обратил внимание на четыре А , свойственные шизофрении: аутизм, уплощенный аффект, наличие свободных, хаотических ассоциаций и амбивалентность. Другие авторы обратили внимание на другие специфические симптомы шизофрении, такие как чувство зависимости от других лиц или ощущение контроля за ними извне. Во всяком случае и в настоящее время психиатрическая наука еще должна отыскать и установить патогномоничные, специфические симптомы и признаки шизофрении.

В соответствии с третьим изданием Диагностически-статистического руководства Американской психиатрической Ассоциации (DSM-III). п омимо главных психотических симптомов шизофрении, у такого больного должны прогрессирующе ухудшаться по сравнению с исходным уровнем профессиональные способности, межличностные отношения, он перестает заботиться о своем состоянии. Наконец, те или иные признаки заболевания должны иметь продолжительность не менее 6 мес в какой-нибудь период жизни больного при наличии симптомов и в период установления диагноза. Больной может находиться в продромальной, активной и/или резидуальной фазах заболевания, которые не очень четко отделены друг от друга. Продромальные или резидуальные симптомы весьма характерны для шизофрении. Они могут проявляться склонностью больного к изоляции; явными психосоциальными нарушениями; необычным поведением; несоблюдением личной гигиены в быту; уплощенными, неадекватными эмоциональными реакциями; уклончивой, уходящей от темы, но в то же время перегруженной ненужными деталями, метафоричной речью, странным, необычным и причудливым мышлением и необычным восприятием окружающего.

В DSM-III дан перечень четырех основных типов шизофрении: беспорядочный, кататонический, параноидный и недифференцируемый. Этот акцент на отдельных типах заболевания развивает дальше мысль Блёйлера о группе шизофрении. Современные факты подтверждают важность дифференцирования шизофрении на параноидную и непараноидную формы. В попытке сузить диагностическую гетерогенность шизофрении Crow (1980)и другие исследователи выделили шизофреников I типа, у которых преобладают так называемые позитивные симптомы (например, галлюцинации, бредовые идеи), желудочки мозга нормальных размеров, симптомы, возможно, поддаются гипотетическому допаминергически блокирующему действию антипсихотических препаратов, и шизофреников II типа, сходных с больными dementiapraecox Крепелина . Для больных шизофренией II типа характерны так называемые негативные симптомы (например, ангедония, асоциальность, прекращение контакта с обществом) и нейропсихические расстройства; желудочки мозга часто увеличены. Такие больные не очень хорошо отвечают на антипсихотические препараты.

Дифференциальная диагностика. Как известно, у больных шизофренией нет каких-либо уникальных патогномоничных симптомов или признаков, что значительно затрудняет диагностику. Согласно DSM-Ш, психотические заболевания подразделяются по временному критерию на кратковременные реактивные психозы, длящиеся в течение 2 нед или менее, на шизофрениформные, или шизоидные, расстройства, длящиеся от 2 нед до 6 мес , и на шизофренические расстройства (шизофрению) с длительностью более 6 мес. Конечно, такое дифференцирование носит чисто практический и эвристический (поисковый) характер. Научного же обоснования для такого подразделения психических расстройств с помощью временного критерия нет. В дополнение к этому следует отметить, что на основании строгого следования временному критерию бывает трудно отличить острые маниакальные состояния от шизофрении. Для полноты иллюстрации сложности проблемы следует сказать, что начальные клинические проявления психических расстройств у больных с отравлением фенциклидином (РСР) или амфетаминами (фенамин) могут быть очень сходными с таковыми у больных шизофренией. Создается впечатление, что многие и функциональные, и органические расстройства психики могут приводить к одному и тому же конечному состоянию, проявляющемуся психотическими симптомами. Таким образом, диагноз может быть надежно установлен лишь при фундаментальной и мультифакториальной оценке состояния больного с использованием как неврологических (например, токсикологического обследования больного, изучения его наследственности), так и психосоциальных данных (например, точная оценка преморбидного состояния больного), полученных как в момент ознакомления с больным, так и в процессе дальнейшего наблюдения за ним. Несмотря на все указанные сложности, критерии DSM-III, относящиеся к шизофрении, могут считаться достаточно надежными и ценными на основании широких и успешных их испытаний в клинической практике. Во всяком случае на основании этих критериев клиницисты могут достаточно уверенно и обоснованно диагностировать шизофрению.

Факторы, предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие шизофрению. Факторы, которые участвую в развитии шизофрении, могут быть разделены на предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. Кроме того, эти факторы могут также подразделяться на нервно-анатомические, биохимические, нервно-физиологические, психофизиологические, интрапсихические, межличностные, социальные и социально-экономические. В сложном комплексе такого мультифакториального заболевания, как шизофрения, нейробиологические и психосоциальные факторы должны рассматриваться скорее во взаимодействии, нежели как исключающие друг друга или конкурирующие. С этой точки зрения шизофрению можно сравнить с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, в становлении которых принимают участие генетические, физиологические, рецепторно-физиологические, наследственные, психосоциальные факторы, а также множество других самых разнообразных причин. В соответствии с данным контекстом, предрасполагающие факторы носят в основном этиологический характер; провоцирующие факторы относятся скорее к патофизиологическим, а поддерживающие связаны с результатом взаимодействия самых разных постоянно изменяющихся условий жизни больного.

Читать далее: Этиология шизофрении (предрасполагающие факторы)