Меню
Яндекс.Метрика

Психические расстройства

Глава 360. Большие аффективные расстройства

В течение многих веков отмечалось, что крайние колебания настроения у человека наследуются, однако дифференцирование патологической степени этих колебаний от нормальной до последнего времени оставалось иллюзорной проблемой. Понимание, что выраженные ментальные расстройства являются психобиологическим феноменом, возникающим в результате патологического течения мозговых процессов, наряду с развитием в основном эмпирически установленных классификационных схем, позволило в настоящее время уверенно различать патологические колебания настроения от их нормальных колебаний и свойственных повседневной жизни изменений в эмоциональной сфере.

По данным последних обзоров литературы, примерно 5—6% взрослого населения в XX в . страдает клинически выраженными аффективными расстройствами, иначе — патологией настроения. Большие аффективные расстройства — это гетерогенная группа ментальных расстройств, характеризующихся резкими колебаниями настроения и эмоциональных реакций, что не может не отражаться на познавательной и психомоторной функциях ЦНС. Характерными особенностями указанных расстройств являются их периодичность и рецидивирование на протяжении жизни больного. Эти расстройства то появляются, то исчезают (состояние эутимии) на недели, месяцы или годы. Наиболее часто встречающимися и наиболее важными с клинической точки зрения среди большого числа аффективных расстройств являются два диагностируемых синдрома —б ольшая депрессия и биполярные расстройства.

С целью уменьшения диагностической гетерогенности названной группы заболевания бальных с большими аффективными расстройствами делят на две группы — больные с депрессией, в анамнезе которых есть указания на маниакальные эпизоды (это биполярные аффективные расстройства), и больные с депрессией, у которых этих указаний нет (униполярные расстройства). Различать больных по биполярно-униполярному признаку целесообразно с точки зрения клинических характеристик, особенностей жизни больного и лечения.

Накапливаются факты в пользу того, что униполярные и биполярные нарушения настроения во многом подобны друг другу; они, конечно, психобиологически различны, однако вполне соотносимы друг с другом. Оказалось практически целесообразным также дополнительно разделить на две категории все многообразие гетерогенной группы патологии настроения, а именно — на первичные и вторичные. Дело в том. ч то первичные нарушения настроения, хотя и разных форм, более похожи друг на друга, чем вторичные, т. е. возникающие на фоне другой психиатрической патологии или каких-либо вообще заболеваний человека. Большинство аффективных расстройств носят первичный характер, т. е. эпизоды аффективных расстройств (маниакальные или депрессивные) являются впервые возникшей психиатрической патологией у больного и никак не связаны с иной психиатрической или вообще медицинской патологией. И соответственно, наоборот — указанные расстройства вторичны, если они возникают на фоне какой-либо психиатрической или непсихиатрической патологии (например, эпизоды депрессии довольно обычны на фоне практически любой иной психиатрической патологии — шизофрении, алкоголизма, деменции, расстройств личности). Аффективные расстройства часто возникают на фоне различных непсихиатрических заболеваний, а также в процессе лечения лекарственными препаратами. Из числа непсихиатрических заболеваний депрессивными состояниями нередко сопровождаются эндокринопатии (болезнь Кушинга, гипер- или гипотиреоз), коллагенозы (СКВ), заболевания сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), неврологические болезни (рассеянный склероз), инфекционные болезни (гепатит, грипп), злокачественные новообразования (аденокарцинома поджелудочной железы), нарушения обмена веществ (порфирия) и, наконец, витаминная недостаточность (недостаточность витамина Biи никотиновой кислоты). Следует также назвать и те лекарственные препараты, которые могут вызывать аффективные расстройства: кортикостероиды, альфа-метилдофа, анаприлин (пропранолол), бензодиазепины, производные резерпина и L-дофа. И хотя в подобных случаях аффективные расстройства имеют несомненно вторичный характер, их клинические проявления могут потребовать быстрого и специализированного вмешательства (см. также гл.11). Обзор основных аффективных расстройств представлен в табл.360-1. В этой таблице четко видно классификационное разделение указанной патологии на униполярную и биополярную, первичную и вторичную.

Таблица 360-1.Большие аффективные расстройства

Первичное аффективное расстройство:

Униполярная депрессия (только эпизоды большой депрессии) Биполярная депрессия (маниакальные состояния сменяются эпизодами большой депрессии) Вторичные аффективные расстройства:

Аффективные расстройства, возникающие в связи с другими, непсихиатрическими заболеваниями Аффективные расстройства, возникающие в связи с применением тех или иных медикаментов Аффективные расстройства, возникающие на фоне других психиатрических заболеваний

Диагностические категории аффективных расстройств

Диагноз клинически выраженных случаев аффективных расстройств основывается на критериях, изложенных в третьем издании Диагностико-статистического руководства (DSM-ГО). Этот метод диагностической классификации был одобрен Американской психиатрической ассоциацией и в настоящее время является стандартной диагностической системой в США. Существует два общих типа эпизодов аффективных расстройств, которые мы наблюдаем у больных: периоды (эпизоды) большой депрессии и периоды маниакального состояния. Диагностические критерии названных состояний приведены в табл.360-2 и 360-3. Большинство опытных клиницистов считают, что за неделю до развития указанных нарушений настроения у больных обычно появляются дисфория или эйфория, резкая раздражительность или экспансивность (чрезмерная откровенность с окружающими).

Большая депрессия. Диагноз большой депрессии ставят, когда у больного отмечаются признаки и симптомы приступа (эпизода) большой депрессии (см. табл. 360-2). Диагностика большой депрессии означает, что у больного имеет место униполярная форма большого аффективного расстройства, при этом явно обнаруживается лишь один полюс аффекта, т. е. депрессия. Диагноз рецидивирующей (возвратной) большой депрессии ставят в тех случаях, когда эпизоды большой депрессии повторяются в течение жизни больного. Этот диагноз синонимичен термину возвратная униполярная депрессия. После первого эпизода такой депрессии у 50—80% этих больных возможен по крайней мере еще один эпизод большой депрессии. У 10—15% больных в последующем могут возникать эпизоды маниакального состояния, в связи с чем таких больных реклассифицируют (т. е. у них пересматривают диагноз) как страдающих биполярным расстройством настроения. Большой депрессией примерно в 2 раза чаще страдают женщины, чем мужчины

Таблица 360-2. Диагностические критерии состояния большой депрессии

А. Угрюмо-раздражительное настроение (дисфория), потеря интереса ко всякого рода обычной деятельности и к приятному времяпровождению. Для людей, находящихся в состоянии дисфории, характерны следующие симптомы: депрессия, преобладает настроение грусти и безнадежности, больные очень мрачны и раздражительны. Изменение настроения при этом — это ярко выраженная и устойчивая черта заболевания, но может и не быть доминирующим симптомом. Однако данное состояние не характеризуется быстрыми сменами одного дисфорического настроения другим (например, тревожное состояние сменяется состоянием гнева), как это бывает при острых психотических расстройствах.

Б. По крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать постоянно в течение 2 нед.

1) плохой аппетит или значительное похудание (при условии, что больные не находятся на специальной диете), но может иметь место и обратное — усиленный аппетит и существенное увеличение массы тела;

2) бессонница или выраженная сонливость;

3) психомоторное возбуждение или заторможенность (но это не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности);

4)потеря интереса ко всяким удовольствиям в обычной жизнедеятельности, снижение половой активности (вне периодов бреда или галлюцинаций);

5)быстрая утомляемость, потеря жизненной энергии;

6)чувство бесцельности жизни, самобичевание, неадекватное ощущение своей вины (последнее может доходить до бреда);

7)больные обычно жалуются на снижение способности к мышлению и к концентрированию внимания; они становятся очень нерешительными, но это вовсе не связано с нарушением ассоциативного мышления или невозможностью собраться с мыслями, некогерентностью мышления;

8)навязчивость мыслей о смерти, самоубийстве, упорное желание не жить, попытки к самоубийству.

Таблица 360-3.Диагностические критерии маниакального состояния

А. Один или более четкий период (эпизод) преимущественно приподнятого, экспансивного (с желанием выговориться перед другим лицом) или беспокойного настроения. Приподнятость и беспокойство в настроении должны быть наиболее четкими и устойчивыми чертами, хотя они могут сменяться элементами депрессивного состояния или даже сочетаться с ними.

Б. Необходимо присутствие по крайней мере трех из перечисленных ниже симптомов (и четырех — в случае лишь состояния беспокойства и раздражительности) на протяжении не менее одной недели (или на протяжении любого отрезка времени в случае возникновения необходимости в госпитализации больного), причем указанные симптомы должны быть достаточно резко выражены:

1)повышенная активность в повседневной жизнедеятельности (в социальной сфере или на работе) или физическое беспокойство

2)повышенная разговорчивость или настоятельная требовательность (больного), чтобы его выслушали;

3) скачка идей или субъективное ощущение, что мысли в голове гонятся друг за другом;

4)повышенная (раздутая) самооценка личности, собственные мысли представляются масштабными, грандиозными, что порой принимает характер бреда;

5)необходимость в сне становится все меньшей и меньшей;

6)легкая отвлекаемость: внимание легко переключается на неважные и не относящиеся к делу внешние моменты;

7)легкая вовлекаемость в различные эксцессы, нередко с пагубными последствиями для больного, неумение предвидеть эти последствия (неадекватно дорогие покупки, неразборчивость в сексуальных связях, участие в необдуманных мероприятиях по вложению капитала, безрассудная бравада при вождении транспорта)

Более точно распространенность заболевания может быть выражена следующими цифрами:4,5—9,3% для женщин и 3,2% — для мужчин. У женщин чаще всего заболевание начинается в возрасте 35—45 лет, к возрасту 55 лет частота снижается, затем же риск заболеваемости возрастает. Риск заболеть данно й- нозологией у молодых мужчин сравнительно невелик, но он неуклонно возрастает по мере увеличения возраста. Большинство исследований естественного течения заболевания показывает, что у лиц с униполярной депрессией в течение жизни наблюдается в среднем 2—3 эпизода большой депрессии, хотя бывают случаи и с одним эпизодом на протяжении жизни или же таких эпизодов бывает много. Если больного не лечить, то средняя длительность состояния большой депрессии составляет 8—9 мес (от 5 до 13 мес).

При эпизодах большой классической депрессии не всегда наблюдаются все ее симптомы. Такие случаи, когда присутствуют не все феномены данного заболевания (большой депрессии), получили название дистимического расстройства и атипичной депрессии. Между двумя последними диагностическими категориями существует как значительная гетерогенность, так и феномен наложения. Больные, у которых имеются некоторые признаки и симптомы большой депрессии и которые хронически находятся в состоянии дисфории, но не соответствуют всем вышеуказанным критериям большой депрессии, относятся именно к последним двум диагностическим подгруппам. Исследования в этой области в последнее время помогли идентифицировать более гомогенную группу больных с атипическими признаками большой депрессии. У больных с атипичной депрессией вначале может наблюдаться скорее бессонница, нежели раннее просыпание, но часто может иметь место и гиперсомния. Настроение у таких больных обычно ухудшается к вечеру, а не утром, они, как правило, жалуются на общую дисфорию на фоне быстрой утомляемости, потери энергичности в жизни, раздражительности. о щущения тревоги и внутреннего постоянного напряжения. Если для периодов большой депрессии характерно безразличие к изменениям окружающей среды, то при атипичной депрессии больные могут адекватно реагировать на эти изменения, т. е. иногда их можно подбодрить и несколько развеселить. У них часто сохраняется аппетит, нередко они даже много едят, особенно пищу, богатую углеводами. Некоторые клиницисты полагают, что больных с атипичной депрессией следует классифицировать как страдающих реактивной депрессией настроения.

Биполярные расстройства (БР). Биполярные расстройства настроения диагностируются на основании соответствующих критериев, характерных для маниакального состояния и для большой депрессии. Таким образом, при указанном состоянии одновременно наблюдаются оба полюса аффективного расстройства — и мания, и депрессия. Биполярное расстройство, следовательно, может иметь две фазы: маниакальную (при наличии соответствующих критериев) и фазу большой депрессии (также при наличии соответствующих критериев). Если циклы большой депрессии и маниакального состояния очень быстро сменяют друг друга, т. е. через несколько дней или недель, такие биполярные расстройства считаются смешанными. Биполярные расстройства несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (примерно в соотношении 1,2:1 или 2:1). У мужчин чаще встречаются маниакальные состояния, у женщин — депрессивные. Болеют лица любого возраста — от 6—7 до 65 лет, но пиковым возрастом начала этого заболевания как у женщин, так и у мужчин является возраст около 30 лет (средний возраст, когда начинается это заболевание, равен 32 /г). Примерно у 2/3 больных БР заболевание начинается с маниакального состояния, причем у 60% подобных больных в дальнейшем преобладает, как правило, маниакальная фаза; у оставшихся 25—30% больных заболевание проявляется депрессивным состоянием. По данным большинства клинических наблюдений за естественным течением БР (без лечения), в течение жизни у подобных больных отмечают по крайней мере девять эпизодов большой депрессии (с колебаниями от 1 до 20). Обычно длительность эпизода БР, измеряемого от его начала до начала следующего эпизода, постепенно уменьшается, в то время как число эпизодов (обострений) нарастает. Так, например, у нелеченых больных с БР время между началом первого и второго обострения заболевания в среднем составляет З,5—4 года, между вторым и третьим — 2 года, между третьим и четвертым — 12—18 мес. Длительность же самого обострения (эпизода) в среднем составляет 8,5 мес с колебаниями от 4 до 13 мес. Была сделана попытка классифицировать аффективные расстройства у биполярных больных на основании частоты обострений с переходом из одного полюса в другой. Преобладающее число обострений является униполярным, т. е. маниакальным или депрессивным; расстройствам этим предшествует асимптоматический период. Однако примерно в 10—15% обострения БР являются биполярными, двухфазными, при этом депрессивное состояние чаще предшествует маниакальному .

Имеется небольшая, но достаточно четко очерченная группа больных с БР, у которых обе фазы заболевания очень быстро сменяют друг друга (смешанные БР). О быстрой смене циклов у больного говорят в тех случаях, когда в течение года имеется 4—5 обострений заболевания, но, конечно же, есть больные, у которых число этих обострений значительно больше, и даже больные, циклы обострений у которых меняются каждые 24 ч. Так что у больных с БР, характеризующимися быстрыми сменами циклов, в течение жизни этих циклов наблюдается в среднем в 8 раз больше, чем у лиц, страдающих данным заболеванием с медленными циклами. Около 80% больных с быстрыми циклами БР — женщины; по внешнему виду они отчасти напоминают больных с патологией щитовидной железы. Имеются противоречивые данные в отношении того факта, что быстрая смена циклов может быть спровоцирована трициклическими антидепрессантами, и они подвергаются эффективной коррекции лишь при эутиреоидном состоянии больного и после отмены трициклических соединений.

Интенсивность симптоматики БР даже у больных с медленными циклами заболевания бывает значительно более резко выражена, чем у больных с униполярными расстройствами. У биполярных больных отмечается значительно большее число обострений, чем у униполярных, их чаще госпитализируют, и суммарная длител ь- ность их пребывания в стационарах обычно больше.

Читать далее: