Меню
Яндекс.Метрика

Рассеянный склероз

Это заболевание обычно проявляется в форме повторных обострений, сопровождающихся симптомами неврологической дисфункции, обусловленной фокальным или многоочаговым поражением ЦНС. Обострения сменяются ремиссиями и наступают вновь через различные промежутки времени на протяжении многих лет. Как правило, болезнь начинается в юношеском возрасте. Частота обострений наиболее высока в первые 3—4 года заболевания. Первый эпизод болезни может быть настолько малозаметным, что не служит поводом для обращения к врачу, и позже больной с трудом припоминает о нем; кроме того, следующее обострение может произойти лишь 10—20 лет спустя. Во время типичных эпизодов симптоматика нарастает на протяжении периода от нескольких дней до 2—3 нед и затем регрессирует. Восстановление обычно наступает быстро, за несколько недель, но иногда этот процесс растягивается на месяцы. Степень восстановления значительно варьирует у разных больных и при различных обострениях у одного и того же пациента. Ремиссия может быть полной, особенно после первых атак; однако часто ремиссии бывают неполными, и по мере того как одно обострение сменяет другое, происходит постепенное прогрессирование болезни с нарастанием постоянного неврологического дефицита.

Примерно у 30% пациентов наблюдают медленное, но неуклонно прогрессирующее течение болезни. Это наиболее типично для случаев с началом заболевания после 40 лет. Хотя отдельные пациенты погибают в течение нескольких первых лет после дебюта рассеянного склероза (PC), в среднем выживаемость при PCсоставляет более 30 лет от начала болезни.

PCотличается полиморфизмом клинических проявлений. Клиническая картина определяется локализацией очага демиелинизации в ЦНС. К числу классических признаков относятся нарушения зрения, нистагм, дизартрия, снижение вибрационной чувствительности и чувства положения, атаксия и интенционный тремор, слабость или паралич в одной или нескольких конечностях, мышечная спастика, расстройства мочеиспускания.

Надежными критериями клинического диагноза PCслужат четкий анамнез с указаниями по крайней мере на два эпизода неврологического дефицита и объективные клинические симптомы, свидетельствующие о наличии более чем одного очага поражения в ЦНС. Обнаружение второго очага поражения с помощью лабораторных методов (например, вызванных потенциалов, КТ, ЯМР и урологических исследований) в совокупности с объективными данными о первом очаге поражения служит дополнительным диагностическим критерием. Наличие в СМЖ повышенного уровня иммуноглобулинов при исследовании с олигоклональными полосами подтверждает диагноз, но не заменяет вышеупомянутых критериев. Клинически вероятный PCдиагностируется после двух обострений с клинической симптоматикой одного очага поражения либо после одной атаки с клиническими признаками двух очагов поражения (или при наличии одного очага, проявляющегося клинически и второго — параклинически). Наблюдения в динамике за больными с вероятным PCсвидетельствуют о значительной диагностической точности данных критериев. Если у бального отмечают симптомы одновременного вовлечения зрительных нервов, ствола мозга, спинного мозга и указания в анамнезе на более чем один эпизод обострения, то диагноз PCможет быть установлен с вероятностью, превышающей 95%. В первые годы заболевания, после того как имели место лишь несколько обострений и стойкая неврологическая симптоматика незначительно выражена, постановка диагноза может быть затруднена, и при этом необходимо исключить одиночный или множественные очаги поражения, обусловленные другими причинами.

Патологические изменения. Отличительной патологоанатомической особенностью PCявляются многочисленные рассеянные дискретные очаги демиелинизации, называемые бляшками. Макроскопически бляшки выглядят как участки с четкими очертаниями серо-розового цвета, выступающие на фоне окружающего белого вещества ЦНС. Участки поражения могут распространяться на серое вещество, но при микроскопическом исследовании видна сохранность тел нервных клеток. Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; более крупные бляшки формируются при слиянии мелких или за счет распространения их границ. Бляшки обнаруживаются на всем протяжении белого вещества, но чаще локализуются в паравентрикулярных и субпиальных областях мозга, а также внутри ствола мозга и в спинном мозге. Их топография согласуется с системой венозного дренирования головного и спинного мозга, при этом не выявлено их соответствия определенным анатомическим структурам. Периферическая нервная система остается интактной. Число бляшек, обнаруживаемых при аутопсии, неизменно превышает число бляшек, ожидаемое на основе имеющейся симптоматики. Следовательно, многие бляшки остаются немыми; это свидетельствует о значительной проводимости импульсов через участки демиелинизации. Действительно, по данным патологоанатомических исследований у 20% больных PCостается клинически немым в течение всей жизни.

Микроскопические особенности бляшек при PCзависят от их возраста. Обычно обнаруживаются очаги поражения различной давности и признаки свежей активности по краям старых поражений. Свежие участки поражения при PCхарактеризуются накоплениями Т-лимфоцитов и моноцитов с макрофагами вблизи венул и по границам бляшки, где идет процесс разрушения миелина. За деструкцию миелина ответственны проникающие в белое вещество воспалительные клетки. Считается, что векторами распада миелина служат макрофаги (микроглия). Они также выполняют функцию утилизации обломков миелина; нагруженные жиром макрофаги способны сохраняться на протяжении месяцев, а возможно, и лет после угасания острой воспалительной реакции. Плазматические клетки накапливаются внутри бляшек и обычно обнаруживаются в их центральных частях или вблизи от центров.

В пределах очагов демиелинизации или вблизи их границ наблюдается характерная реакция астроглии. В сформированных, неактивных бляшках обычно обнаруживаются плотные фибриллярно-глиозные отложения в участках демиелинизации и лишь небольшое число резидуальных периваскулярных макрофагов. Сообщалось, что число олигодендроцитов по краям бляшки нормальное или увеличенное. Между тем внутри бляшек число олигодендроцитов уменьшено; это указывает на то, что клетки данного типа при PCв конце концов погибают. Тем самым поражение олигодендроцитов может быть первичным событием.

При PCпроисходит лишь ограниченная регенерация миелина. Причина этого неясна, но, возможно, связана с гибелью олигодендроцитов. С пиальных краев бляшек в спинном мозге ремиелинизация может происходить за счет шванновских клеток периферических нервов. Несмотря на тщательные поиски, вирусных включений в патологических очагах при PCне обнаруживали. Механизмы восстановления после обострений при PC, по-видимому, многообразны. Разрешение отека, подтвержденное при КТ, а также воспаления обеспечивает восстановление сальтаторного проведения по частично демиелинизированным аксонам (тень бляшки). Восстановление проводимости отчасти может быть связано также с включением К+-каналов по длиннику оголенных сегментов аксонов, а не исключительно с перехватами Ранвье, как в случае с миелинизированными нервами.

Аксоны внутри бляшек в большинстве случаев сохраняются, хотя при острых поражениях иногда наблюдается отчетливый некроз, сопровождающийся гибелью аксонов. По меньшей мере в 10% бляшек при PCобнаруживается значительная утрата аксонов. Как показывают ультраструктурные исследования, гибель аксонов оказывается более распространенной, чем это можно установить при обычном гистологическом анализе. Встречаются патологоанатомические изменения всех степеней выраженности.

Соответствия патологоанатомических особенностей PC характерным для данного заболевания нарастанию и убыванию неврологической симптоматики, происходящим за считанные часы или дни, проследить не удается. Нарушенная проводимость импульсов по демиелинизированным нервам меняется, и эти изменения связаны с преходящими колебаниями внутренней среды организма, такими как изменения температуры или электролитного баланса, стресс. Лихорадка и даже небольшое повышение температуры тела, например во время приема горячей ванны или при физической нагрузке, могут вызвать декомпенсацию проводимости через участки демиелинизации и привести к исчезновению симптоматики. Механизм такой аксональной утомляемости неизвестен, но предполагается наличие определенного типа блока проведения. Рассматриваемые здесь преходящие колебания симптоматики важно разграничивать с обострениями заболевания.

Этиология. Причина или причины PC остаются неизвестными. Предполагают, что определенную роль играют иммуноопосредованные или инфекционные факторы, но данные, подтверждающие эти концепции, носят фрагментарный и косвенный характер.

Эпидемиология. Эпидемиологическими исследованиями установлено несколько фактов, которые в обязательном порядке должны быть включены в любую стройную теорию заболевания. Средний возраст возникновения первого клинического эпизода PCприходится на 3—4-е десятилетия жизни. Среди заболевших 60% — женщины. Исключительно редко болезнь начинается в детстве и в возрасте старше 60 лет, но такие случаи известны.

В целом частота заболевания в климатических зонах с умеренным климатом превышает таковую в тропиках, но отмечаются различия по частоте между регионами со сходным климатом. Следовательно, распространенность заболевания не зависит только от географической широты и температуры. Частота PCна Севере Европы, в Канаде и северных штатах США достигает около 10 новых случаев ежегодно на 100 000 жителей в возрасте от 20 до 50 лет. Частота в Австралии, Новой Зеландии и южных штатах США составляет от 1/3 до 1/2 от данного показателя; в Японии, всех странах Востока и Африке PCнаблюдается редко. Некоторые эпидемиологические данные позволяют также предполагать, что лица, мигрирующие в детском возрасте из районов высокого риска PCв районы низкого риска, могут быть частично защищены от PC. Эти данные согласуются с существованием фактора внешней среды, вероятно, вирусной природы и, возможно, географически ограниченного, который влияет на развитие PC.

Генетические факторы. Частота PCсреди американцев индейской и негроидной популяции ниже, чем среди европеоидного населения, проживающего в этих районах. Это позволяет предполагать, что генетические факторы также влияют на восприимчивость к заболеванию. У близких родственников больных PC (родители, братья, сестры) риск возникновения PCзаболевания повышен в 8 раз. Это может отражать взаимодействие нескольких генетических факторов наряду с влиянием условий внешней среды или сочетанный эффект тех и других факторов. При изучении PCу монозиготных близнецов было обнаружено, что у них более высокая конкордантность по PC, чем у дизиготных близнецов; конкордантность среди идентичных близнецов превышала 50%. В семейных исследованиях не удалось обнаружить каких-либо прогностических генетических особенностей, но их результаты убедительно свидетельствуют о генетически детерминированной предрасположенности к болезни.

Среди пациентов с PCс повышенной частотой встречаются определенные антигены гистосовместимости (HLA). У страдающих PCпредставителей европеоидной популяции с высокой частотой встречаются аллели HLA-B7 и DW2. Большинство болезней, для которых установлена ассоциация с HLA, являются по своей природе аутоиммунными; именно с этих позиций рассматривается в настоящее время и этиология PC. У большинства американцев негроидного происхождения, больных PC, обнаруживают аллель DW2; этот аллель редко встречается у представителей негроидной популяции в Африке, среди которых случаи PCпрактически неизвестны. Следовательно, должен существовать сцепленный с HLA генетический фактор, определяющий предрасположенность к PC, но поскольку у подавляющего большинства лиц, имеющих В7 или DW2, болезнь не развивается, то, по-видимому, играют роль дополнительные генетические факторы или факторы внешней среды. Представляется парадоксальным то, что у сибсов, конкордантных по PC, показатели конкордантности по гаплотипам HLA незначительно превышают возможные ожидаемые величины. Аллель HLA-B12 реже встречается у больных PC, чем в общей популяции. Эти данные позволяют предполагать, что при PCмогут действовать генетически детерминированные защитные факторы.

Аутоиммунные факторы. Поражения, свойственные PC,имитируются патологоанатомическими изменениями при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите ОАЭ)— аутоиммунном заболевании, индуцируемом у животных путем иммунизации миелином. Поражения при ЭАЭ являются демиелинизирующими, перивентрикулярными, напоминают бляшки, присутствуют при хронической и рецидивирующей формах и характеризуются воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. При ЭАЭ причиной заболевания служит сенситивность Т-лимфоцитов к единственному антигену, известному как основной белок миелина; между тем при PCсеиситивность к основному белку миелина не установлена. Эти данные свидетельствуют о том, что если PCпредставляет собой аутоиммунный процесс, как это следует из клинических и гистологических параллелей с ЭАЭ, то существует какой-то иной антиген, чем основной белок миелина. Попытки обнаружить какой-либо антиген, на который реагируют лишь больные PC, потерпели неудачу.

При обострениях PCизменяются свойства моноцитов и лимфоцитов периферической крови. Эти изменения включают повышение секреции простагландинов макрофагами (что в свою очередь оказывает влияние на свойства лимфоцитов), угнетение функции клеток —супрессоров и увеличение числа активированных Т-клеток, подтверждаемое экспрессией характерных для активированных клеток поверхностных антигенов, возрастание Т-зависимой секреции иммуноглобулинов invitro, недостаточную продукцию интерферона и, возможно, снижение функции клеток —естественных киллеров (ЕК). Имеют ли эти изменения отношение к этиологии PC, неизвестно.

В СМЖ во время активной стадии болезни наблюдаются очевидные признаки активации Т-клеток. Избыточная продукция IgG в ЦНС характерна для всех стадий PC; отражает ли это присутствие в мозге при PCкакого-то стимулятора В-клеток или результат дефекта иммунной регуляции, неизвестно. Вирусную инфекцию мозга продолжают считать возможной причиной PC, несмотря на тот факт, что все попытки изолировать или пассировать вирус из мозга больных PCили визуализировать вирус в ткани мозга потерпели неудачу.

Провоцирующие факторы. Полагают, что факторами, провоцирующими первое обострение PC, могут служить различные инфекции, травмы и даже эмоциональные расстройства. Однако убедительных доказательств этого нет. Вероятность возникновения обострения PCна протяжении первых 6 мес беременности выше случайной, тем не менее установлено, что во время II и III триместров беременности риск обострения снижается. Не удалось показать также связи травмы, включая люмбальную пункцию, миелографию и хирургическое вмешательство с обострениями или нарастанием инвалидизации, как и влияния эмоциональных срывов на темп течения болезни. Как показывает практика, вакцинации также не провоцируют обострений PC.

Читать далее: Клинические проявления рассеянного склероза