Меню
Яндекс.Метрика

Осложнения и лечение бактериальных менингитов

Чем длительнее течение менингита и чем менее эффективно лечение, тем выше вероятность развития осложнений и остаточной неврологической симптоматики. Поражения черепных нервов, обычно III, VI, VII и VIII, которые наблюдаются у 10—20% больных, обычно регрессируют в течение нескольких недель. Примерно у 10% детей младшего и более старшего возраста, перенесших бактериальный менингит, остается стойкая одно- или двусторонняя глухота. Улитка может поражаться при распространении инфекции с оболочек мозга по улитковому каналу. Глухота встречается особенно часто при пневмококковом и менингококковом менингитах. Если очаговые и латерализованные неврологические симптомы удерживаются в течение нескольких дней или отмечаются на поздних стадиях менингита, то обычно это указывает на наличие васкулита и инфаркта мозга. Такие поражения наиболее выражены у детей при менингитах, вызванных Н. influenzae, в случае неадекватного лечения. При обширных поражениях у ребенка может произойти задержка психического развития или появиться эпилепсия. Персистирующая кома чаще всего наблюдается при пневмококковом менингите у взрослых. У грудных детей и детей младшего возраста с бактериальным менингитом (особенно вызванным Н. influenzae) при наличии длительных изменений состояния сознания или повышения внутричерепного давления (ВЧД) можно заподозрить обструктивную гидроцефалию и субдуральные выпоты.

Дифференциальная диагностика. Диагностика бактериального менингита несложная. Всем больным с внезапно появившимися лихорадкой (даже незначительной), сонливостью, головной болью и спутанностью сознания показана люмбальная пункция. Особенно важно учитывать вероятность менингита, если лихорадку и спутанность сознания диагностируют у больных алкоголизмом. Очень часто эти симптомы ошибочно связывают с бытовым пьянством, алкогольным делирием или печеночной энцефалопатией; менингит в этом случае может быть обнаружен после исследования СМЖ. Диагноз бактериального менингита также может быть окончательно установлен лишь после исследования СМЖ. Дифференциальный диагноз часто приходится проводить с вирусным менингоэнцефалитом, туберкулезным, лептоспирозным и грибковым менингитами. Кроме того, следует принимать во внимание синдром Бехчета — заболевание, которое наряду с менингитом характеризуется рецидивирующими изъязвлениями слизистой оболочки половых органов, а также менингит Mollaret, проявляющийся повторными эпизодами лихорадки, головной боли, ирритацией оболочек мозга и увеличением числа лейкоцитов в СМЖ.

Диагностика других интракраниальных гнойных процессов подробно рассматривается ниже.

Прогноз. Летальность при бактериальных менингитах в США достигает 14%; она наиболее высока при менингитах, вызванных грамотрицательной и смешанной микрофлорой. Среди трех самых распространенных форм заболевания наибольшую летальность отмечают при пневмококковом менингите. Особенно высока летальность в том случае, если менингит, пневмония и эндокардит протекают одновременно. Уровень летальности при менингитах, вызванных И. influenzaeи менингококками, остается постоянным на протяжении многих лет, составляя 5—15%. Высокая смертность при менингококковой инфекции обусловлена молниеносным течением болезни и некрозом коры надпочечников, развивающимся как осложнение инфекции (синдром Уотерхауса —Фридериксена). Менее благоприятен прогноз у пожилых больных или детей раннего возраста при внезапном начале болезни, бактериемии, коме, эпилептических припадках и ряде сопутствующих заболеваний, включая алкоголизм, сахарный диабет, множественную миелому и черепно-мозговую травму.

Часто невозможно объяснить смерть бального или по меньшей мере связать ее с отдельным специфическим механизмом. Смерть некоторых больных в первые 48 ч может быть обусловлена бактериемией и гипотензией или отеком мозга с двусторонним грыжевым вклинением височных долей или мозжечка, что возможно при бактериальном менингите любой этиологии. Однако, по мнению некоторых исследователей, более важную рль эти факторы играют при менингококковой инфекции. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основной причиной раннего летального исхода служит острая дыхательная недостаточность центрального генеза, а не острая сосудистая недостаточность. Смерть больного на более поздних стадиях заболевания может быть обусловлена некрозом ткани мозга и дыхательной недостаточностью, часто развивающейся на фоне аспирационной пневмонии.

Лечение

Противомикробные препараты. Больного с бактериальным менингитом необходимо немедленно госпитализировать и назначить ему бактерицидные препараты. Рекомендуемые схемы лечения приведены ниже.

1.Взрослым при пневмококковом или менингококковом менингитах назначают пенициллин G, ежедневно внутривенно по 20 000 000—24 000 000 ЕД, разделенных на б равных доз; детям доза пенициллина G устанавливается из расчета 300 000 ЕД на 1кгмассы тела; для новорожденных до месячного возраста 150 000—200 000 ЕД на 1кгмассы тела. Для лечения взрослых больных можно применять левомицетин (хлорамфеникол) внутривенно в дозе 4—5 г внутривенно, разделенной на равные количества.

2.Детям после 2-месячного возраста при менингите, вызванном Н. influenzae, или неосложненных менингитах неизвестной этиологии, вводят ампициллин внутривенно в дозе 300—400 мг/кг массы тела, разделив на равные части, в сочетании с хлорамфениколом,100—200 мг/кг в день внутривенно. Эти два препарата следует назначать одновременно потому, что в 15—20% случаев высеваемые культуры Н. influenzaeрезистентны к ампициллину; имеются также сообщения о нескольких штаммах Н. influenzae, резистентных к хлорамфениколу. Ампициллин рекомендуется вводить за 30 мин до введения хлорамфеникола. После того как будет определен возбудитель и установлена его чувствительность к ампициллину, хлорамфеникол можно отменить. Взрослым при менингите, вызванном Н. influenzae, ампициллин (в дозе 12—18 г/сут) и хлорамфеникол (4—6 г в сутки) вводят внутривенно как посредством постоянной перфузии, так и в виде раздельных доз.

3.Взрослым пациентам с аллергией к пенициллину при любой форме бактериального менингита можно назначать хлорамфеникол в дозе 4—б г в сутки внутривенно. Применение цефалоспоринов при пневмококковом менингите дало неоднозначные результаты, неудачным оказались также некоторые попытки использовать эти препараты при менингитах, вызванных Н. influenzaeи менингококками.

4.Если заражение менингитом произошло в коллективе и возбудителем послужила грамотрицательная кишечная палочка, можно рекомендовать цефалоспорины третьего поколения — цефотаксим или моксалактам (2гкаждые 4 ч). Если заражение менингитом этой формы произошло в больнице, после черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, то возможным возбудителем заболевания могут быть также Pseudomonasaeruginosaили Acinetobactercalcoaceticus; в таких случаях цефотаксим или моксалактам назначают одновременно с тобрамицином (внутривенно 5 мг/кг массы тела или посредством подоболочечного введения,8—10 мг в сутки). После определения видов бактерий и их чувствительности к антимикробным препаратам схему назначения антибиотиков следует уточнить. В тех случаях, когда возбудитель грамотрицательного менингита резистентен к цефалоспоринам, таким как цефотаксим, назначают триметоприм —сульфаметоксазол (бисептол).

5.При менингите, вызванном St. aureus, следует назначать пенициллиназоустойчивый пенициллин, а не пенициллин G, поскольку более 80% культур этого микроорганизма являются пенициллиноустойчивыми. Нафциллин или оксациллин — ежедневно в дозе 12—18 г — можно назначать взрослым больным отдельно или в сочетании с рифампицином в дозе 600 мг ежедневно. Больным с аллергией к пенициллину внутривенно вводят ванкомицин в дозе 2 мг, разделенной на несколько инъекций.

6.Если этиология менингита неизвестна, то препаратами выбора являются для взрослых — ампициллин в дозе 12гв сутки дробно; для детей — ампициллин 400 мг/кг и хлорамфеникол 100 мг/кг на 24 ч; у новорожденных — ампициллин 100—200 мг/кг в сутки и антибиотик из группы аминогликозидов, обычно гентамицин (5 мг/кг в сутки).

7.При обнаружении очагов инфекции, в том числе синусита, мастоидита, инфицированного шунта или остеомиелита костей черепа, давших начало менингиту, необходима санация этих очагов.

8.Курс лечения большинства пациентов с бактериальным менингитом длится не долее 10 дней, за исключением тех случаев, когда у них имеются персистирующие параменингеальные очаги инфекций. На протяжении всего периода лечения антибиотики следует назначать полными дозами парентерально (предпочтительнее внутривенно), так как при приеме препарата внутрь или внутримышечном введении концентрация его в СМЖ недостаточна.

9.Если состояние больного улучшается, то повторно проводить люмбальные пункции для контроля за ходом лечения необязательно. Концентрация сахара в СМЖ может оставаться низкой еще несколько дней после того, как посевы ликвора дадут отрицательные результаты. Это должно насторожить врача лишь в том случае, если в ликворе будут обнаружены бактерии. Типичен также персистирующий, но неуклонно уменьшающийся мононуклеарный плеоцитоз, сопутствующий гнойному менингиту. Проводить исследование СМЖ у больных с признаками клинического выздоровления в конце лечения нецелесообразно, поскольку в этот период результаты данного анализа малоинформативны.

Кортикостероиды. Кортикостероиды не показаны при гнойном менингите. Эти препараты можно применять лишь в случае тяжелого менингококкового сепсиса или при выраженном отеке мозга (в последнем случае в качестве дополнения к внутривенному введению маннитола).

Другие виды лечения. Подоболочечное введение ферментов с целью лизиса избыточного клеточного экссудата в субарахноидальном пространстве в подострых стадиях бактериального менингита может привести к спинальному блоку или гидроцефалии, что обесценивает данный метод. Не подтверждена также терапевтическая эффективность повторного дренирования СМЖ. Повышенное давление СМЖ в острой стадии бактериального менингита является главным образом следствием отека мозга, в связи с чем люмбальная пункция может спровоцировать развитие грыжевого вклинения височной доли или мозжечка и привести к смерти больного. Иногда при тяжелом отеке мозга с необычно высоким исходным давлением СМЖ (более 400ммвод. ст.) успешно применяли маннитол и мочевину. Каждый из этих препаратов можно вводить в сочетании с дексаметазоном в довольно высоких дозах. Рекомендуется парентеральное введение достаточных, но не чрезмерных количеств жидкости, а также фенитоин для купирования эпилептических припадков. У детей необходимо избегать развития гипонатриемии, которая может послужить причиной отека мозга. Целесообразно повторное дренирование субдуральных выпотов с помощью пункций; если они сохраняются после купирования инфекционного процесса, необходимо хирургическое удаление.

Читать далее: Рецидивирующий менингит