Меню
Яндекс.Метрика

Другие причины внутричерепного кровоизлияния

Артериовенозные мальформации. Ангиома (гемангиома) состоит из сплетений измененных сосудов, формирующих патологические соединения между артериальной и венозной системами. В действительности речь идет об артериовенозном анастомозе, представляющем собой аномалию развития, характеризующуюся расширением и удлинением с течением времени сосудов, составляющих этот анастомоз. Размеры ангиом колеблются от небольшого пятна диаметром в несколько миллиметров, расположенных в коре или белом веществе, до огромной массы извитых каналов, образующих артериовенозный шунт, достаточно значительный для увеличения сердечного выброса. Гипертрофированные расширенные артериальные питающие сосуды достигают основной зоны поражения, исчезают под корой и распадаются на сеть тонкостенных кровяных сосудов, непосредственно соединяющихся с дренирующими венами. Они часто образуют гигантские, расширенные, пульсирующие каналы, выносящие артериальную кровь. Кровеносные сосуды, образующие сплетения, расположенные между артериями и венами, обычно патологически истончены и не имеют нормальной структуры артерий и вен. Ангиомы можно обнаружить во всех отделах головного мозга, ствола мозга и спинного мозга, но наиболее крупные из них чаще находят в задних половинах полушарий, обычно в форме клиновидных поражений, распространяющихся от коры к желудочковой системе.

Ангиомы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1), и могут отмечаться у нескольких членов семьи в одном поколении или в нескольких поколениях. Хотя аномалия наблюдается с рождения, жалобы чаще появляются в возрасте 10—30 лет, но иногда и после 50 лет.

Основными клиническими проявлениями служат головная боль, эпилептические припадки и симптомы разрыва и ишемии. Головные боли могут иметь характер гемикрании и быть пульсирующими или диффузными; могут имитировать мигрень. Иногда головная боль сочетается с гемиплегией и напоминает гемиплегическую мигрень. Фокальные эпилептические припадки, которые могут носить генерализованный характер, отмечаются примерно у 30% больных и обычно хорошо снимаются антиконвульсантами. У 50% больных артериовенозные мальформации проявляются внутримозговым кровоизлиянием. Чаще кровоизлияние бывает интрапаренхиматозным, а не субарахноидальным. Кровь обычно не накапливается в базальной цистерне, и симптоматический церебральный вазоспазм в артериях, располагающихся в цистернах, возникает редко. Угроза повторного разрыва в первые 3 нед настолько низка, что нет необходимости рассматривать вопрос о применении антифибринолитических препаратов. Кровоизлияние может быть обширным и приводить к внезапной смерти, но может быть и малым, около 1смв диаметре, и сопровождаться слабовыраженными очаговыми симптомами, иногда неврологического дефицита может не быть вообще. В любом случае геморрагическая масса способна полностью маски ровать артериовенозную мальформацию, так что ее не удается обнаружить при экстренной ангиографии. Поэтому при подозрении на артериовенозную мальформацию (АВМ) лучше отложить проведение ангиографии до полного разрешения гематомы, т. е. на 2—4 мес. В редких ситуациях ангиома бывает настолько крупной, что вызывает перераспределение кровотока от соседней нормальной мозговой ткани, приводя к ее ишемии. Эти явления обкрадывания чаще всего наблюдаются при крупных АВМ бассейнов средней мозговой — задней мозговой артерий и средней мозговой — передней мозговой артерий, распространяющихся от кортикальной поверхности до желудочковой системы. При вовлечении вены Галена может развиться гидроцефалия.

При крупных АВМ бассейнов внутренней сонной — средней мозговой артерий нередко определяется систолический и диастолический шум, выслушиваемый над глазницей, в области лба и шеи, где может ощущаться усиленная толчкообразная пульсация сонной артерии. В момент разрыва артериальное давление обычно нормальное, что заставляет думать о наличии АВМ, кровоизлияния в опухоль мозга или разрыва мешковидной аневризмы. Головная боль в начале разрыва АВМ не бывает столь выраженным и распространенным симптомом, как при разорвавшейся мешковидной аневризме. С другой стороны, рвота наблюдается часто при любой форме внутричерепного кровоизлияния. Как ЯМР-томография, так и КТ с контрастным усилением дают возможность выявить каналы АВМ до их разрыва.

Хотя многие АВМ в конце концов разрываются, окончательное решение о хирургическом вмешательстве обычно откладывают до периода после первого разрыва; угроза повторного разрыва составляет 3% в год. Если операция невозможна из-за локализации и размеров АВМ, используют другие методы лечения, включая искусственную эмболизацию и направленное облучение протоновым пучком.

Травма. Травма может стать причиной внутримозговой гематомы (особенно в височной доле и в нижних отделах лобной доли) и субтенториальных гематом, субарахноидального кровоизлияния, острой и хронической субдуральной гематомы и острой эпидуральной гематомы. Об этом необходимо помнить во всех случаях, когда у больного имеется острый неврологический дефицит неустановленного генеза (гемипарез, ступор или дезориентация), особенно если инсультоподобное состояние возникло после падения. При подозрении на данный диагноз необходимо выполнить КТ и ангиографию. Хирургическое вмешательство нередко позволяет спасти жизнь таким больным, поэтому диагноз не должен быть пропущен. Эти состояния и их различия со спонтанными кровоизлияниями более подробно рассматриваются в гл. 344.

Гематологические заболевания. Внутримозговые кровоизлияния при гематологических заболеваниях (лейкоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура) могут иметь любую внутричерепную локализацию и проявляться в виде множественных внутримозговых геморрагий. Обычно кровоизлияния заметны на коже и слизистых оболочках и служат диагностическим критерием. Внутримозговые кровоизлияния на фоне лечения антикоагулянтами могут иметь любую интрацеребральную локализацию и развиваться медленно в течение 24—48 ч. Показано неотложное назначение свежезамороженной плазмы. Если внутримозговое кровоизлияние происходит на фоне приема аспирина, то для прекращения кровоточивости рекомендуют вливание свежей тромбоцитарной массы.

Опухоли мозга. Кровизлияние в опухоль мозга может явиться первым проявлением новообразования. К числу наиболее распространенных метастатических опухолей, сопровождающихся внутримозговым кровоизлиянием, относятся хориокарцинома, злокачественная меланома, почечноклеточная и бронхогенная карциномы. Мультиформная глиобластома у взрослых и медуллобластома у детей представляют собой наиболее распространенные первичные внутричерепные опухоли, вызывающие внутримозговые кровоизлияния.

Другие причины. Иногда встречаются кровоизлияния неизвестного генеза. Чаще всего они происходят при мелких ангиомах и амилоидной ангиопатии. Первичные внутрижелудочковые кровоизлияния отмечают редко. Часто они оказываются вторичными по отношению к кровоизлияниям, начинающимся в виде паренхиматозных и проникающим в желудочковую систему немедленно, не давая симптомов паренхиматозного кровоизлияния.

Геморрагический энцефалит сопровождается мелкими петехиальными геморрагиями в белое вещество головного мозга. В данном случае крови в спинномозговой жидкости не обнаруживают, и это состояние не следует путать с инсультом. Причиной его, как правило, является сепсис на фоне грамотрицательной инфекции. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, в СМЖ можно обнаружить эритроциты.

Кровоизлияния в ствол мозга отмечают при вклинении височных долей, сопровождающемся торсией ствола мозга; они развиваются при коматозном состоянии больного и не проявляются клиникой инсульта.

Воспалительные поражения артерий и вен, особенно узелковый периартериит и системная красная волчанка, иногда приводят к кровоизлияниям в центральной нервной системе. Чаще всего эти заболевания сочетаются с артериальной гипертензией.

Известны и другие типы кровоизлияний (см. табл.343-3). Кровоизлияние в спинной мозг обычно бывает результатом артериовенозной мальформации или метастатической опухоли. Эпидуральные спинальные кровоизлияния обычно приводят к быстрому сдавлению спинного мозга и должны распознаваться немедленно, поскольку хирургическое вмешательство определяет эффективность лечения и предупреждает развитие параплегии (см. гл.353).

Гипертоническая энцефалопатия (см. гл.196)

Данный термин характеризует острый синдром, при котором тяжелая артериальная гипертензия сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, судорогами, спутанностью сознания, ступором и комой. Иногда можно наблюдать очаговые или латерализационные неврологические симптомы преходящего или продолжительного характера, которые всегда указывают на другие формы сосудистых поражений (кровоизлияния, эмболия или атеросклеротический тромбоз). Ко времени возникновения неврологической симптоматики гипертензия, как правило, становится злокачественной и сопровождается ретинальными кровоизлияниями, экссудатами, отеком соска зрительного нерва (гипертоническая ретинопатия IV стадии), признаками поражения почек и сердца. Давление СМЖ и содержание в ней белка часто повышены; последнее иногда превышает 1000 мг/л. Гипертензия может быть эссенциальной или обусловленной хроническим заболеванием почек, острым гломерулонефритом, острым токсикозом беременности, феохромоцитомой, синдромом Кушинга или токсичностью АКТГ. Снижение кровяного давления гипотензивными препаратами приводит к регрессу клинической симптоматики за 1—2 дня. Если гипертензия не поддается контролю, исход бывает фатальным. При нейропатологическом исследовании мозг может иметь нормальный вид, но при этом обычно обнаруживают его набухание и/или кровоизлияния различных размеров — от массивных до петехиальных. Давление мозжечкового конуса отражает увеличение объема мозговой ткани и повышенное давление в задней черепной ямке, в некоторых случаях люмбальная пункция может спровоцировать летальный исход. При микроскопическом исследовании, помимо мелких геморрагий, обнаруживают скопление клеток микроглии, мелкие инфаркты мозга и некроз стенок артериол.

Термин гипертоническая энцефалопатия следует использовать для вышеописанного синдрома, но не для хронических повторяющихся головных болей, головокружений, эпилептических припадков, ТИА или малых инсультов, часто наблюдающихся при повышенном артериальном давлении.

Читать далее: Воспалительные болезни артерий мозга