Меню
Яндекс.Метрика

Лечение инсульта в каротидной системе

Выбор метода лечения зависит от тяжести недавно развившегося инсульта в системе внутренней сонной артерии. При полной гемиплегии, грубой афазии или анозогнозии, свидетельствующих о вовлечении в процесс обширных участков в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии, предупреждение повторных инсультов в том же артериальном бассейне становится менее срочной задачей. Вместо этого исключительно важно поддержать на адекватном уровне артериальное давление и купировать отек мозга. Имеются ограниченные данные в пользу применения антикоагулянтов после завершившегося инсульта или при наличии стабильного дефекта в случае инсульта с обширным очагом поражения. Однако, если в первые часы после начала заболевания клиническая картина улучшается или неврологический дефицит незначителен, имеются указания на эффективность короткого курса введения антикоагулянтов (гепарина) для предотвращения нарастания поражения, т. е. инсульта в развитии. В настоящее время многие авторы рекомендуют гепарин при флюктуирующем или прогрессирующем течении острого нарушения мозгового кровообращения. Исходя из патофизиологических механизмов инсульта в каротидной системе, многие врачи проводят короткий курс антикоагулянтов при лечении больных с легким инсультом на фоне недавно развившейся окклюзии или резкого стеноза внутренней сонной артерии, надеясь предупредить тем самым второй, возможно, более тяжелый, эпизод. В подобных случаях существует вероятность возникновения геморрагического пропитывания малых ишемических инфарктов, но это происходит редко. Поэтому вопросы времени назначения и целесообразности раннего применения гепарина остаются спорными.

Хотя соответствующих контролировавшихся исследований проведено не было, эндартерэктомию рекомендуют больным с выраженным стенозирующим поражением внутренней сонной артерии, перенесшим малый инсульт в бассейне, расположенном дистальнее пораженного участка. Показатель риска операции для опытных хирургов составляет менее 2%, если нет медицинских противопоказаний. Если контралатеральная сонная артерия резко стенозирована или окклюзирована, эндартерэктомия ипсилатеральной сонной артерии сопряжена с более высоким риском. Сопоставлений между течением болезни у лиц с клинически проявляющимся выраженным каротидным стенозом и результатами хирургического вмешательства проведено не было. Практика свидетельствует, что повторные инсульты развиваются более чем у 3% пациентов, получавших нехирургическое лечение.

Кровоизлияние в зону инфаркта мозга встречается исключительно редко после эндартерэктомии внутренней сонной артерии и, по-видимому, не чаще, чем без проведения хирургического вмешательства, если в послеоперационном периоде удается избежать гипертензии. Но как бы то ни было, после инсульта рекомендуют отложить каротидную эндартерэктомию на 2—6 нед для того, чтобы состояние больного стабилизировалось, но неоправданная задержка может закончиться тяжелыми последствиями. Более ранняя операция предпочтительнее, если неврологический дефицит незначителен или имеет преходящий характер, хотя мнения на этот счет противоречивы.

Операцию проводят также в некоторых случаях острой окклюзии сонной артерии, обычно в первые 8 ч после ее возникновения, но при глубоком неврологическом дефиците она обычно дает неудовлетворительные результаты. Поэтому операция показана пациентам с незначительно выраженным неврологическим дефицитом. Альтернативные методы лечения большинства больных с инсультом легкой или умеренной степени тяжести и подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерией включают применение антикоагулянтов, антиагрегантов или не предусматривают применения ни тех, ни других препаратов. Некоторые врачи назначают антикоагулянты в течение 6 мес, надеясь на предупреждение эмболий из распространяющегося тромба. Иногда в зависимости от результатов ангиографии и природы рецидивирования клинических симптомов возможна эндартерэктомия наружной сонной артерии или контралатеральной стенозированной внутренней сонной артерии. Вероятную необходимую терапию определяет возможная причина ишемии. Эмболии из окклюзированной сонной артерии служат поводом к назначению антикоагулянтов, тогда как повторяющиеся симптомы, указывающие на снижение кровотока в полушарии головного мозга, изолированном от источников коллатерального кровотока, служат основанием для операции.

При выборе лечения при стенозе каротидного сифона или ствола средней мозговой артерии, сочетающегося с инсультом или повторными ТИА, необходимо принимать во внимание оба эти состояния. В связи с тем что экстракраниально-интракраниальное шунтирование не снижает риск ишемического инсульта, в большинстве случаев рекомендуют лечение антиагрегантами (аспирин) или антикоагулянтами (варфарин натрия). Если нет данных, указывающих на более эффективные методы лечения, при стенозе каротидного сифона сначала рекомендуют антиагреганты, а затем, при рецидивировании симптомов,— антикоагулянты. В связи с потенциально разрушительными эффектами окклюзии средней мозговой артерии при стенозе ее ствола, сопровождающемся неврологической симптоматикой, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином натрия. Если же, несмотря на проведенное лечение, наблюдают рецидивы симптомов, может оказаться эффективным снижение вязкости крови. Однако со временем часто происходит ослабление симптомов независимо от способа лечения.

Необычная локализация атеротромботического стеноза или окклюзии может обусловливать интермиттирующую симптоматику с вовлечением контралатеральной нижней конечности. В этом случае рекомендуют антиагреганты и антикоагулянты. Исследований, подтверждающих развитие атеротромботического поражения данной локализации, нет, как и хирургических процедур, предотвращающих ишемию в дистальных территориях кровоснабжения передней мозговой артерии, обусловленную ее проксимальным стенозом.

Большое внимание уделяется изучению эффективности опиатоподобного вещества налоксона при остром ишемическом инфаркте мозга, но его результативность еще требуется подтвердить. Одно из перспективных новых направлений в лечении при ишемическом инсульте — это снижение общей вязкости крови. Если показатели артериального давления стабильны, уменьшение общей вязкости крови посредством снижения гематокритного числа и/или сывороточного фибриногена приводит к возрастанию кровотока через стенозированный участок сосуда. Предполагают, что при этом способе лечения должен усилиться приток крови к зоне ишемии (полутень), расположенной между подвергшейся инфаркту и нормальной тканью мозга. Однако размеры полутени остаются неизвестными в каждом конкретном случае инсульта. Лечение сопряжено с незначительным риском.

Читать далее: Бессимптомный стеноз каротидной бифуркации, сопровождающийся шумом