Меню
Яндекс.Метрика

Неинвазивные методы исследования сонных артерий

Определить давление во внутренней сонной артерии позволяют офтальмодинамометрия, окулоплетизмография и направленное супраорбитальное допплеровское исследование. Эти тесты особенно результативны в тех случаях, когда резидуальный диаметр просвета в месте атероматозного поражения в начале внутренней сонной артерии составляет более 2мм, что дает нормальные показатели при исследовании, а также тогда, когда резидуальный диаметр становится менее 1мм, в силу чего давление дистальнее пораженного участка резко снижается.

Исследовать бифуркацию общей сонной артерии позволяют такие неинвазивные методы, как ультразвуковое исследование и количественная спектральная фотоангиография.

Ультразвуковые методы исследования включают В-сканирование в реальном масштабе времени и частотный анализ сигнала возвратного эха от текущей крови. К сожалению, ультразвуковая визуализация обладает ограниченной разрешающей способностью, поскольку кальцификация бляшки препятствует проникновению ультразвукового сигнала, а плотность мягкого тромба примерно такая же, как и текущей крови. Однако при помощи данного исследования можно надежно идентифицировать атероматозные поражения в области бифуркации общей сонной артерии. Поскольку характер кровотока через участок стенозирующего атеросклеротического поражения меняется с ламинарного с постоянной скоростью на ток в направлении обтекания с высокой скоростью и затем на турбулентный ток с широкими колебаниями скорости течения непосредственно дистальнее стеноза, эти изменения могут быть выявлены с помощью таких допплеровских методик, как непрерывно-волновая (нв) или эхо-импульсная с переменной длиной волны. Они отображаются в виде спектрального расширения возвратных эхо-импульсов от допплеровского сигнала. Дуплексное сканирование сочетает в себе исследование артериального В-эха и анализ кровотока в каждом изучаемом участке посредством эхо-импульсации с переменной длиной волны.

Рис.343-6. Схема головного мозга (вид снизу), показывающая ветви задней мозговой артерии, их распределение, а также основные анатомические образования. (Предоставлено Fisher С. М.)

Пораженные структуры

Периферическая территория бассейна (см. также рис.343-5) Гомонимная гемианопсия (часто верхнеквадратная)

Кора около шпорной борозды и расположенная поблизости зрительная лучистость

Двусторонняя гомонимная гемианопсия, корковая слепота, осознание или отрицание слепоты; тактильное восприятие, ахроматопсия (цветовая слепота), невозможность видеть движения с одного места на другое, неспособность восприятия не центрально расположенных объектов, апраксия движений глазных яблок, неспособность пересчитать или перечислить предметы, больной натыкается на предметы, которые видит и пытается обойти

Двустороннее вовлечение затылочных долей и, возможно, теменных долей

Вербальная дизлексия без аграфии, цветовая аномия

Поражение в доминантном полушарии области шпорной борозды и задней части мозолистого тела

Нарушения памяти

Поражение гиппокампа — двустороннее или только в доминантном полушарии

Топографическая дезориентация и прозопагнозия

Обычно поражено недоминантное полушарие в области шпорной и язычной извилин

Сумультагнозия, игнорирование половин полей зрения

Зрительная кора доминантного полушария, противоположное полушарие

Неоформленные зрительные галлюцинации, педункулярный галлюциноз, метаморфопсия, телеопсия, иллюзорное зрительное увеличение, расстройство запоминания, зрительные персеверации, искажение контуров, центральная фотофобия

Кора области шпорной борозды

Сложные галлюцинации

Обычно недоминантное полушарие

Центральная территория

 

Таламический синдром: утрата всех видов чувствительности, спонтанные боли и дизестезии, хореатетоз, интенционный тремор, спазмы в кисти, легкий гемипарез

Задневентральное ядро таламуса; вовлечение соседнего субталамического тела и его афферентных путей

Таламо-перфорантный синдром: перекрестная мозжечковая атаксия и ипсилатеральный паралич III нерва (синдром Клода)

Дентатоталамический тракт и область выхода III нерва

Синдром Вебера: паралич III нерва и контралатеральная гемиплегия

III нерв и ножка мозга

Контралатеральная гемиплегия

Ножка мозга

Паралич или парез движений глаза по вертикали, косоглазие, вялая реакция зрачка на свет, нерезко выраженные миоз и птоз могут сочетаться с ретракционным нистагмом и опусканием век

Супрануклеарные волокна к III нерву, интерстициальное ядро Cajar, ядро Даркшевича и задняя комиссура

Контралатеральный ритмичный тремор с атактическими движениями; ритмичный постуральный тремор (рубральный тремор)

Дентатоталамический тракт (?)

Количественная спектральная фоноангиография позволяет анализировать доступные прослушиванию частотно-силовые компоненты шума от турбулентного потока крови. С ее помощью вычисляют резидуальный диаметр просвета внутренней сонной артерии и разграничивают шум. возникающий в каротидной бифуркации, и шум, распространяющийся из основания сердца. Между тем за шумы из наружной сонной артерии могут быть ошибочно приняты более серьезные шумы из внутренней сонной артерии. Данный тест отличается тем, что дает более точные результаты, если шум исходит из области стенозирующего поражения с величиной резидуального просвета диаметром 0,9—2,5 мм. Следовательно, применять его наиболее целесообразно при таких величинах стенозов, когда другие неинвазивные тесты менее информативны.

Как показывает клиническая практика, оптимальный набор неинвазивных методов должен включать прямое исследование бифуркации общей сонной артерии с помощью дуплексного В-сканирования в сочетании со спектральным анализом частот допплеровского сигнала. При наличии шума рекомендуется проведение фоноангиографии. Окулоплетизмографию применяют в большинстве лабораторий для непрямого измерения давления во внутренней сонной артерии и более точной оценки гемодинамических последствий поражения. Эти тесты наиболее информативны при следующих клинических показаниях:1) исследование бифуркации общей сонной артерии в тех случаях, когда ишемический инсульт или ТИА неясного генеза развиваются в системе внутренней сонной артерии;2) контроль за прогрессированием установленного стеноза сонной артерии;3) обследование при наличии бессимптомного шума. Всем неинвазивным тестам свойственна определенная ошибка измерений (10% в руках опытного исследователя). Кроме того, с их помощью не удается отдифференцировать полную каротидную окклюзию от резко выраженного стеноза начального участка внутренней сонной артерии. Поэтому они менее информативны в тех ситуациях, когда больному, перенесшему малый инсульт или ТИА, необходимо безотлагательно провести соответствующее лечение с целью предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения; при этом обычно невозможно обойтись без ангиографии. Недавно была разработана методика эхо-импульсного исследования с переменной длиной волны, которая применяется для определения кровотока в позвоночной артерии и крупных внутричерепных артериях, в том числе стволе средней мозговой артерии, передней и задней мозговых артериях. Эффективность данного метода в документировании нарушений кровотока при поражениях, приводящих к сужению сосудов, еще предстоит подтвердить.

Церебральная ангиография. Наиболее надежным методом исследования сосудистой сети головного мозга служит церебральная ангиография, проводимая путем селективного экстракраниального введения контрастного вещества после трансфеморальной катетеризации. Она позволяет обнаружить ульцеративные поражения, выраженное стенозирование, образование пристеночного тромба в области каротидной бифуркации, дает возможность непосредственно визуализировать расслоение стенки сонной артерии и атеротромботическое поражение сифона и интракраниальных сосудов. С ее помощью можно обнаружить коллатеральный кровоток в виллизиевом круге и на кортикальной поверхности, эмболическую окклюзию ветвей сосудов мозга. Хотя с помощью ангиографии невозможно определить кровоток, она фиксирует некоторые изменения, свидетельствующие о его нарушениях в системе внутренней сонной артерии. Например, интракраниальное русло может заполняться медленнее, чем наружная сонная артерия. Таким образом, церебральная ангиография позволит врачу оценить многие факторы, имеющие отношение к пониманию патофизиологической природы инсульта.

Однако, рассматривая преимущества селективной церебральной ангиографии, следует сказать и о сопряженном с ней риске. Согласно некоторым данным, частота осложнений колеблется от 1,3 до 12%. Особенно часто обсуждается вероятность расслоения стенки аорты и эмболического инсульта. Некоторые авторы считают, что ангиография представляет особый риск для больных с выраженным стенозирующим поражением каротидной бифуркации, другие же полагают, что в руках опытных ангиографистов это исследование относительно безопасно при всех показаниях к нему. Простые превентивные меры в виде дегидратации и гипотензии во время и после проведения ангиографии позволяют предотвратить осложнения, связанные с ишемией мозга. Пациентам с повторяющимися головными болями или мигренозными феноменами в анамнезе перед ангиографией следует назначать кортикостероиды, но их эффективность в предупреждении ишемических осложнений не доказана. В ряде случаев применяют более безопасную методику ангиографии с введением контрастного вещества в плечевую артерию, обеспечивающую столь же полную информацию, что и селективная интракраниальная ангиография при трансфеморальной катетеризации.

Читать далее: Внутривенная субтракционная дигитальная ангиография