Меню
Яндекс.Метрика

Лабораторная оценка функции коры надпочечников

При определении уровней стероидов в плазме крови и моче исходят из того, что они достаточно точно отражают скорость секреции данного гормона надпочечниками. Недостаток показателей экскреции с мочой заключается в том, что из-за погрешностей сбора мочи или нарушения обмена они могут недостаточно точно отражать эту скорость. Предпочтительнее было бы прямо определять скорость секреции данного стероида надпочечниками, но это гораздо сложнее, так как требует использования методик изотопного разведения после введения радиоактивного стероида. Уровень в плазме соответствует секреции только в момент определения. Уровень гормона в плазме (УП) зависит от двух факторов: скорости его секреции (СС) и скорости, с которой он метаболизируется, т. е. скорости метаболического клиренса (СМК). Математическая связь этих трех параметров может быть выражена следующим образом:

УП = СС/СМК, или СС = СМК •УП.

Уровни гормонов в крови (см. табл.325-2)

Пептиды. Уровни АКТГ и ангиотензин II можно определять радиоиммунологи-чески, но из-за их низких концентраций и нестабильности в плазме человека это достаточно трудная задача. Кроме того, уровни АКТГ подвержены моментальным колебаниям, а на базальную секрецию АКТГ накладывается циркадный ритм с меньшим содержанием гормона ранним вечером по сравнению с утром. Содержание ангиотензина II также испытывает суточные колебания, но, что более важно, меняется в зависимости от потребления натрия с диетой и положения тела. При вертикальном положении тела или ограничении потребления натрия уровень этого гормона повышается.

Наиболее распространенным показателем состояния системы ренин —ангиотензин, однако, является активность ренина плазмы (АРП), определяемая в периферической крови. Об АРП судят по образованию ангиотензина I за стандартный период инкубации. Адекватность этого метода зависит от присутствия в плазме пациента достаточного количества ангиотензиногена как субстрата. Образующийся ангиотензин I выявляют затем радиоиммунологически. Активность ренина плазмы зависит от потребления натрия с диетой, а также от условий определения — амбулаторных или стационарных. У здорового человека суточный ритм активности ренина плазмы характеризуется максимальными величинами по утрам со снижением их во второй половине дня.

Стероиды. Как кортизол, так и альдостерон секретируются эпизодически, и их уровни, как правило, в течение дня снижаются от максимума утром до минимума вечером. Кроме того, уровень альдостерона, но не кортизола возрастает при высоком содержании калия в диете, ограничении натрия или переходе тела в вертикальное положение. Уровень сульфатного конъюгата ДГЭА позволит судить о секреции андрогенов надпочечниками, поскольку он лишь в небольших количествах образуется в половых железах и имеет длительный период полужизни (7—9 ч).

Уровни гормонов в моче. 17-Гидроксикортикоиды мочи определяют по цветной реакции Силбера —Портера; эта реакция специфична для стероидов с дигидроксиацетоновой боковой цепью у С-17, т. е. с гидроксильными группами у С-17 и С-21 и кетоновой группой у С-20. Поэтому в группу определяемых таким образом соединений входят кортизол, кортизон, тетрагидрокортизол, тетрагидрокортизон и 11-дезоксикортизол(см. рис.325-2). В норме их экскреция в дневное время (с 7 ч утра до 7 ч вечера) выше, чем в ночное (с 7 ч вечера до 7 ч утра).

17-К етостероиды мочи —это соединения, содержащие кетоновую группу у С-17 (см. рис.325-1). Они образуются как в надпочечниках, так и в половых железах. У здоровых женщин более 90% всех 17-кетостероидов мочи имеют надпочечниковое происхождение, тогда как у мужчин — только 60—70%. Уровни 17-кетостероидов в моче наиболее высоки в молодом возрасте, а затем снижаются.

Определение свободного кортизола в моче, по-видимому, более информативно, чем определение 17-гидроксикортикостероидов, так как повышение его экскреции коррелирует с состоянием гиперкортизолизма, отражая изменения уровня свободного, физиологически активного кортизола в крови.

Для определения всех показателей экскреции необходимо тщательно фиксировать время сбора мочи. Для доказательства точности и адекватности методики ее сбора следует одновременно определять содержание креатинина в моче. Целесообразно учитывать размеры тела; например, здоровый человек экскретирует 3—7 мг 17-гидроксикортикостероидов па 1гкреатинина.

Таблица 325-2.Колебания нормальных показателей тестов на функцию надпочечников

Показатель

Нормальная величина, колебания

Кортизол в плазме, мкг/дл (мкг/л) 8 ч утра 4 ч дня

9—24 (90—240) 3—12(30—120)

Скорость секреции кортизола, мг/24 ч

5—25

Свободный кортизол в моче, мкг/24 ч

20—100

17-Гидроксикортикостероиды, мг/24 ч

2—10

Тестостерон в плазме, мкг/дл (мкг/л)

 

 

Мужчины Женщины

0,3—1 (3—10) 0,01—0,1(0,1—1)

17-Кетостероиды, мг/24 ч Мужчины Женщины

7—25 4—15

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) в плазме, мкг/дп (мкг/л)

0,2—0,9 (2—9)

ДГЭА-сульфат в плазме, мкг/дл (мкг/л)

50—250 (500—2500)

11-Дезоксикортизол в плазме (s), мкг/дл (мкг/л)

<1,0(<10)

17а-ОН-прогестерон, нг/дл (нг/л) Женщины Фолликулярная фаза Лютеиновая фаза Мужчины

6—110(60—1100) 50—350 (500—3500) 6—300 (60—3000)

Альдостерон в плазме, нг/дл(нг/л) (100 мэкв Na,60— 100 мэкв К, положение лежа,8 ч утра)

1—5(10—50)

Скорость секреции альдостерона, мкг/24 ч (100 мэкв,Na, 600—1000 мэкв К)

50—250

Скорость секреции альдостерона, мкг/24 ч (100 мэкв Na, 60—100 мэкв К)

2—10

Активность ренина плазмы (нг/мл)/ч (100 мэкв Na, 60— 100 мэкв К, положение лежа,8 ч утра)

1—2,5

Ангиотензин II в плазме, пг/мл (100 мэкв Na, 60—100 мэкв К, положение лежа,8 ч утра)

10—30

АКТГ в плазме, пг/мл (8 ч утра)

<80

Стимуляционные тесты. Стимуляционные тесты применяют для подтверждения состояния дефицита гормонов в организме. Используют стандартизированный и специфический стимул к продукции и секреции данного гормона с последующим определением количества последнего.

Тесты на резервы глюкокортикоидов. Через несколько минут после начала инфузии АКТГ возрастает уровень кортизола в венозной крови надпочечников. Эту реакцию надпочечников на АКТГ используют как показатель функционального резерва железы в отношении продукции кортизола. При максимальной стимуляции АКТГ секреция кортизола возрастает в 10 раз, достигая 300 мг в сутки. Такую максимальную стимуляцию можно получить лишь при длительных инфузиях АКТГ. Для клинических целей функциональный резерв надпочечников 6 отношении кортизола оценивают в условиях стандартизированного 24-часового введения АКТГ. Синтетический a1-24-АКТГ (косинтропин) вводят обычно в 500— 1000 мл физиологического раствора со скоростью 2 ЕД в час в течение 24 ч. У здоровых лиц экскреция 17-гидроксистероидов возрастает не менее чем до 25 мг в сутки, а уровень кортизола в плазме превышает 40 мкг/дл (400 мкг/л). У больных с вторичной недостаточностью надпочечников максимальная экскреция 17-гидроксистероидов составляет 3—20 мг в сутки, а содержание кортизола в плазме в период пробы — 10—40 мкг/дл (400 мкг/л). У больных с первичной недостаточностью надпочечников реакции выражены еще слабее.

Быстрый скрининг-тест заключается во внутривенном или внутримышечном введении 25 ЕД (0,25 мг) косинтропина и определении-уровня кортизола в плазме через 30— 60 мин. У здорового человека прирост содержания кортизола составляет не менее 7 мкг/дл (70 мкг/л) над исходным уровнем.

Тесты на минералокортикоидные резервы со стимуляцией системы ренин —ангиотензин. Стимуляционные тесты основаны на программируемом уменьшении объема жидкости с помощью, например, ограничения приема натрия, введения диуретических средств или длительного пребывания в положении стоя. Простой и информативный тест заключается в резком уменьшении больным приема натрия в сочетании с пребыванием в вертикальном положении. За 3—5 дней содержания пациента на диете с 10 мэкв натрия скорости секреции или экскреции альдостерона обычно возрастают в 2—3 раза. Содержание альдостерона в плазме в утренние часы увеличивается, как правило, в 3—б раз. Кроме того, в ответ на пребывание в положении стоя в течение 2—3 ч уровень этого гормона в плазме возрастает еще в 2—4 раза.

Стимуляционные тесты при нормальном потреблении натрия с диетой могут выполняться путем введения сильных диуретиков, таких как фуросемид в дозе 40—80 мг, с последующим пребыванием в положении стоя в течение 2—3 ч. Нормальная реакция заключается в 2—4-кратном повышении уровня альдостерона в плазме.

Супрессивные тесты. Супрессивные тесты, применяемые для документирования гиперсекреции гормонов коры надпочечников, основаны на регистрации снижения содержания периферического гормона после стандартизованного подавления продукции его тропного гормона.

Тесты на подавляемость функции гипофизаро-надпочечниковой системы. Механизм секреции АКТГ чувствителен к уровню глюкокортикоидов в циркулирующей крови. Когда у здорового человека этот уровень повышается, передняя доля гипофиза секретируется меньше АКТГ и вторично снижается продукция стероидов надпочечниками. Сохранность такого механизма обратной связи можно проверить в клинических условиях. С этой целью назначают сильный глюкокортикоид и оценивают подавление секреции АКТГ, определяя показатели экскреции стероидов с мочой и/или уровни кортизола и АКТГ в плазме. Поскольку экзогенное соединение не должно мешать определению искомого стероида, используют предельно малые дозы такого мощного глюкокортикоида, как дексаметазон.

Для проведения скрининговых исследований можно рекомендовать ночной супрессивный тест с дексаметазоном: в полночь испытуемый перорально принимает 1 мг дексаметазона, в 8 ч утра определяют уровень кортизола в плазме. У здорового человека он должен быть меньше 5 мкг/дл (50 мкг/л). Полный тест на подавляемость функции надпочечников заключается во введении 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут, на протяжении которых собирают суточную мочу для определения содержания в ней креатинина,17-гидроксистероидов и/или свободного кортизола либо определяют уровень кортизола в плазме крови. У лиц с нормальной функцией гипоталамо-гипофизарного механизма секреции АКТГ содержание 17-гидроксикортикоидов в моче на 2-е сутки приема дексаметазона падает ниже 3 мг/сут, уровень свободного кортизола в моче — ниже 30 мкг/ сут или концентрация кортизола в плазме — ниже 5 мкг/дл (50 мкг/л).

Нормальная реакция на любой супрессивный тест означает, что регуляция надпочечников со стороны АКТГ остается физиологически нормальной. Однако отдельный патологический результат, особенно при проведении ночного супрессивного теста, недостаточен для диагноза заболевания гипофиза и/или надпочечников.

Тесты на подавляемость минералокортикоидной функции. Разработаны методики подавления минералокортикоидной функции с применением инфузий солевых растворов, пероральной нагрузки солью или введения дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) для увеличения объема внеклеточной жидкости. При этом снижается секреция ренина, уменьшаются активность ренина в плазме и секреция и/или экскреция альдостерона. Тесты различаются по скорости, с которой происходит увеличение объема внеклеточной жидкости. Один из практичных супрессивных тестов заключается в следующем: внутривенно вводят физиологический раствор со скоростью 500 мл/ч в течение 4 ч. В норме уровень альдостерона в плазме при этом падает ниже 8 нг/дл (80 нг/л) на фоне ограничения натрия в диете или ниже 5 нг/дл (50 нг/л) на фоне нормального потребления натрия. Этот тест не следует проводить у лиц с дефицитом калия.

Тесты на реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы. Такие стимулы, как инсулиновая гипогликемия, аргинин-вазопрессин и пирогены, вызывают секрецию АКТГ гипофизом, влияя на высшие нервные центры, гипоталамус или сам гипофиз. Определяя при этом уровень АКТГ или глюкокортикоидов в плазме, можно оценить состояние гипофизарных резервов АКТГ. Особенно информативен тест с инсулиновой гипогликемией, так как одновременно стимулируется секреция гормона роста и АКТГ. Тест заключается во внутривенном одномоментном введении обычного инсулина в дозе 0,05—0,1 ед/кг массы тела, что снижает исходный уровень глюкозы натощак по крайней мере на 50%. Нормальная реакция кортизола — повышение его уровня более чем до 18 мкг/дл (180 мкг/л).

Метопирон (метирапон)— это вещество, ингибирующее 11 р-гидроксилазу в надпочечниках. В результате нарушается превращение 11-дезоксикортизола (соединение S) в кортизол; в крови накапливается 11 -дезоксикортизол, а уровень кортизола падает (см. рис. 325-2). Гипоталамо-гипофизарная ось реагирует на снижение уровня кортизола в крови повышенной секрецией АКТГ. С мочой выводятся повышенные количества метаболитов 11-дезоксикортизол а, определяемые в виде 17-гидроксикортикоидов. Регистрируют и изменения уровня 11 -дезоксикортизола в плазме. Подчеркнем, что надпочечники должны сохранять способность стимулироваться АКТГ, так как оценка реакции зависит от интактности как гипоталамо-гипофизарной оси, так и процессов продукции стероидов надпочечниками.

Метопироновый тест заключается в пероральном введении 750 мг вещества каждые 4 ч в течение суток и сравнении скорости экскреции 17-гидроксистероидов и/или уровня 11-дезоксикортизола в плазме до и после введения. У здорового человека базальная экскреция 17-гидроксистероидов повышается по крайней мере в 2 раза; уровень 11 -дезоксикортизола в крови после введения метопирона должен превышать 10 мкг/дл (100 мкг/л). Если пациент получает экзогенные глюкокортикоиды или вещества, ускоряющие метаболизм метопирона (например, фенитоин), результаты метопиронового теста неточно отражают резервы АКТГ.

Непосредственную и избирательную стимуляцию кортикотрофов гипофиза можно осуществить с помощью применяемого в научно-исследовательских целях соединения — кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Одномоментная инъекция овечьего КРГ в дозе 1 мкг/кг массы тела у здорового человека через 60—180 мин стимулирует секрецию АКТГ и бета-эндорфина. Однако величина реакции АКТГ оказывается меньшей, чем в ходе инсулинотолерантного теста. Это свидетельствует о том, что в стрессорном повышении секреции АКТГ принимают участие и дополнительные факторы (вазопрессин).

Сущность теста, разграничивающего первичную и вторичную недостаточность надпочечников, заключается в том, что в последнем случае секреция альдостерона остается на относительно нормальном уровне. Косинтропин в дозе 25 ЕД вводят внутривенно или внутримышечно. Уровни кортизола и альдостерона в плазме определяют до введения препарата и через 30 и 60 мин после этого. У больных обеих групп прирост кортизола составляет менее 7 мкг/дл (70 мкг/л), но только у больных с первичной недостаточностью надпочечников не наблюдается прироста альдостерона по крайней мере на 5 нг/дл (50 нг/л) над исходным уровнем.

Читать далее: Гиперфункция коры надпочечников