Меню
Яндекс.Метрика

Клинические синдромы при недостаточности гормонов

Эндокринопатии могут быть обусловлены недостаточностью гормона, его избытком или резистентностью к нему, а также нарушениями нескольких эндокринных осей, часто существующими у одного и того же больного.

Состояния дефицита. За немногим исключением (кальцитонин), недостаточность гормона обусловливает патологическую симптоматику. Изучение симптомов патологии, возникающих при недостаточности или отсутствии гормона, сыграло важную роль в развитии эндокринологии как науки. В дальнейшем были предприняты попытки экстрагировать соответствующие гормоны из нормальных эндокринных тканей, охарактеризовать их химическую природу (и в конце концов синтезировать их) и вводить в организм для возмещения дефицита. Обычное лечение больных с гипотиреозом введением тиреоидных гормонов по своей эффективности, вероятно, не уступает любым лечебным мероприятиям. Поскольку клинические состояния, связанные с гормональной недостаточностью, можно воспроизвести у экспериментальных животных путем разрушения или удаления той или иной эндокринной железы, получены обширные сведения о патофизиологии таких состояний (сахарный диабет, гипофизарная и надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз и гипогонадизм).

Во многих случаях известны причины, приводящие к недостаточности органов эндокринной системы. Это инфекции (недостаточность надпочечников при туберкулезе), инфаркты (послеродовая недостаточность гипофиза) и гибель тканей от других причин (сахарный диабет вследствие панкреатита), опухоли (хромофобные аденомы гипофиза), аутоиммунные процессы (тиреоидит Хашимото), неадекватность диеты (гипотиреоз вследствие дефицита йода) и наследственные нарушения (гипофизарная карликовость). При некоторых формах сахарного диабета причиной может служить наследственная предрасположенность, обусловливающая повышенную чувствительность поджелудочной железы к различным разрушающим ее ткань факторам (см. гл.327). При других формах эндокринной недостаточности причина нарушения остается неизвестной (обычная микседема и врожденная анорхия).

Избыток гормонов. За немногими исключениями (тестостерон у мужчин, прогестерон у мужчин и женщин) избыток гормона вызывает патологическую симптоматику. Известны четыре основные причины, приводящие к избытку гормонов. В первом случае избыточное количество гормона продуцирует железа, которая и в норме служит местом его образования (гипертиреоз, акромегалия, болезнь Кушинга). Это обусловлено нарушением или обходом регуляторных механизмов обратной связи, которые в норме контролируют продукцию гормона. Но основная причина заболевания часто остается неизвестной, поскольку экспериментальных моделей таких состояний у животных получить не удается. Во втором случае при избытке гормонов их продуцируют ткани (обычно злокачественные), которые в норме не являются эндокринными органами (например, продукция АКТГ овсяноклеточным раком легких, секреция тиреоидных гормонов овариальной струмой). Такая ситуация описана для многих гормонов (см. гл.303). В третьем случае избыток гормонов обусловлен гиперпродукцией гормона в периферических тканях из присутствующих в крови предшественников (например, гиперпродукцией эстрогенов при поражениях печени, когда предшественник андростендион вместо обычного места своего катаболизма в печени попадает во внежелезистые места образования эстрогенов). Кроме того, избыток гормонов слишком часто обусловливается ятрогенными причинами (например, осложнения глюкокортикоидной терапии формируют большую клиническую проблему) (см. гл. 325).

Избыток гормона может быть и следствием нескольких причин. Например, тиреотоксикоз может развиться в результате гиперпродукции ТТГ (редко), действия негипофизарных тиреоидстимулирующих факторов, аутоиммунной гиперфункции щитовидной железы, выхода предобразованного гормона из тиреоидной ткани при ее воспалении или избытка гормона нетиреоидного происхождения, как при передозировке тиреоидных гормонов или овариальной струме (см. гл.324). Поэтому одной из наиболее важных проблем клинической эндокринологии является выяснение причины состояний, обусловленных избытком конкретного гормона.

Продукция аномальных гормонов. В некоторых случаях эндокринное заболевание может быть вызвано аномалией гормонов. Одна из форм сахарного диабета обусловливается мутацией одиночного гена, что приводит к продукции аномальной молекулы инсулина, которая не действует, поскольку не связывается с инсулиновым рецептором. В других случаях в кровь попадают предшественники гормонов или неокончательные формы пептидных гормонов, что часто наблюдается при так называемой эктопической продукции гормонов опухолями (см. гл.303). Кроме того, с гормональными рецепторами могут связываться иммуноглобулины, имитирующие тем самым эффекты гормонов, например тиреоидстимулирующие иммуноглобулины при гипертиреозе (см. гл.324) или антитела к инсулиновым рецепторам, обладающие некоторым инсулиноподобным влиянием (гл.327).

Резистентность к гормонам. О том, что к эндокринопатии может привести отсутствие реакции тканей на нормальные (или повышенные) количества гормона, свидетельствовали случаи псевдогипопаратиреоза, обусловленного периферической резистентностью к действию паратиреоидного гормона (см. гл.67 и 336). Эта концепция имела далеко идущие последствия. Во-первых, она послужила главным стимулом изучения внутриклеточных механизмов действия гормонов. Во-вторых, обнаруживались все новые и новые формы резистентности к гормонам, так что в настоящее время известны болезни, связанные с резистентностью к большинству гормонов. Часто такая резистентность имеет генетические причины. В-третьих, резистентность к гормонам может обусловливаться многими причинами, включая нарушения рецепторных и пострецепторных механизмов их действия, появление антител к гормонам и их рецепторам и отсутствие клеток-мишеней. В-четвертых, в настоящее время установлено, что рецепторные нарушения играют роль в патогенезе и неэндокринных заболеваний, таких как злокачественная миастения и семейная гиперхолестеринемия.

Общей чертой состояний, обусловленных резистентностью к гормонам, является нормальное или повышенное содержание гормона в крови при наличии признаков недостаточности гормонального эффекта (см. рис.320-1). Это объясняется тем, что секреция большинства гормонов регулируется механизмами обратной связи и недостаточность действия гормона обычно приводит к повышению его продукции.

Однако резистентность к гормону необязательно в равной мере проявляется во всех его тканях-мишенях. Например, может существовать избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам, а при одной из форм резистентности к андрогенам действие последних в тестикулах нарушается в большей степени, чем в других тканях-мишенях. Выяснение патогенеза таких избирательных дефектов, несомненно, должно помочь пониманию факторов, определяющих природу восприимчивости разных тканей к гормонам.

Болезни, вызывающие множественные поражения эндокринных органов. Существование болезней, нарушающих функции сразу нескольких органов эндокринной системы, известно со времени описания в 19-м веке пангипопитуитаризма. Такие заболевания могут иметь разные причины, включая аутоиммунные ферменты (аутоиммунная полигландулярная дисфункция, или синдром Шмидта), рецепторные нарушения (резистентность к гонадотропинам и тиреотропину при псевдогипопаратиреозе), опухоли (множественная эндокринная неоплазия —МЭН) и наследственные дефекты неясной этиологии (липодистрофии) (см. гл.334). Они характеризуются состоянием как гипо-, так и гиперфункции эндокринных желез, а некоторые клинические синдромы могут встречаться при нескольких полиэндокринных патологиях (феохромоцитома при МЭН II и МЭН III, сахарный диабет при синдроме Шмидта и при липодистрофии).

Поскольку каждая эндокринопатия, протекающая в таких сочетаниях, может встречаться и сама по себе, то при обследовании эндокринных больных особое внимание необходимо обращать на полигландулярные синдромы. Это особенно важно потому, что лечение одной железы может привести к ухудшению состояния другой (хирургические операции, такие как тиреоидэктомия, могут ухудшать течение нераспознанной феохромоцитомы), а также потому, что при некоторых семейных синдромах необходимы систематические поиски признаков патологии у потенциально пораженных членов семьи.

Читать далее: Глава 321. Нейроэндокринная регуляция; болезни передней доли гипофиза и гипоталамуса