Меню
Яндекс.Метрика

Лечение

Гипертиреоз. Гипертиреоз при болезни Грейвса часто характеризуется циклической сменой фаз обострения и ремиссии, причем каждая из них имеет непредсказуемые начало и продолжительность. Более того, при длительном течении болезни могут нарастать явления тиреоидной недостаточности, вероятно, вследствие сопутствующего хронического тиреоидита. В результате может развиться гипотиреоз или снижение резервов щитовидной железы. Эти особенности болезни Грейвса имеют важное значение для выбора терапии и ее эффективности.

Лечение направлено на ограничение продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой, что достигается двумя путями. Во-первых, применение антитиреоидных средств обусловливает химическую блокаду синтеза гормонов; этот эффект сохраняется лишь в период введения лекарственного вещества или до начала спонтанной ремиссии. Таким образом, антитиреоидные средства лишь смягчают фазу активного тиреотоксикоза, но, по всей видимости, не предотвращают обострений в дальнейшем. Второй подход заключается в удалении тиреоидной ткани, что также уменьшает продукцию гормонов. Это можно осуществить путем хирургической операции или с помощью радиоактивного йода. Поскольку эти способы приводят к необратимому уменьшению объема тиреоидной ткани, они не только ликвидируют активную фазу болезни, но и с большей вероятностью предупреждают рецидивы в будущем. С другой стороны, отрицательные последствия подобных манипуляций на щитовидной железе заключаются в том, что увеличивается вероятность развития гипотиреоза либо в ранние сроки после лечения, либо по прошествии ряда лет.

Каждый из предложенных способов терапии обладает своими преимуществами и недостатками, показаниями и противопоказаниями. Последние чаще являются относительными, нежели абсолютными. В целом, лечение детей, подростков, лиц молодого возраста и беременных женщин лучше начинать с длительной антитиреоидной терапии, но ее можно применять и у более пожилых больных. Операция или радиойодтерапия показаны в тех случаях, когда лекарственное лечение оказалось неэффективным или произошел рецидив болезни, если у больного большой зоб, он не переносит терапевтические средства, нет возможности соблюдать режим терапии или обеспечить повторные периодические обследования. В подобных ситуациях больным моложе 40 лет следует рекомендовать субтотальную тиреоидэктомию. Однако имеются и иные мнения: некоторые авторы для лечения больных моложе 20—30 лет применяют радиоактивный йод. У более пожилых лиц, больных, ранее перенесших операцию на щитовидной железе, а также у пациентов с системными заболеваниями, являющимися противопоказанием к операции, средством выбора служи г радиойодтерапия.

У больных, отобранных для длительной антитиреоидной терапии, удовлетворительной коррекции состояния почти всегда удается достичь при введении достаточной дозы лекарственного вещества. Большинству больных можно назначать пропилтиоурацил (Propylthiouracil) по 100—150 мг каждые 6—8 ч. В отдельных тяжелых случаях начинать приходится с более высоких доз. Метимазол (мерказолил) не уступает в эффективности пропилтиоурацилу, даже при введении его в дозе, в 10 раз меньшей дозы последнего. Однако преимущество пропилтиоурацила заключается в ингибировании периферического превращения Т4 и Т3 что ускоряет ликвидацию симптомов. После достижения эутиреоза суточную дозу можно снижать до минимальной поддерживающей. В некоторых клиниках дозу пропилтиоурацила не уменьшают по сравнению с начальной, но назначают левотироксин. При такой схеме лечения удается предотвратить гипотиреоз вследствие передозировки антитиреоидных средств и избежать его нежелательных последствий, таких как усиление офтальмопатии или рост зоба. У каждого отдельного больного трудно заранее предопределить длительность терапии; это зависит от спонтанного течения болезни. Если это так, то чем длительнее лечение, тем более вероятна ремиссия после отмены лечения. Обычно при 12—24-месячном курсе лечения длительная или постоянная ремиссия достигается у 30—50% больных. Вероятность длительной ремиссии возрастает при уменьшении размеров зоба, нормализации супрессивного тиреоидного теста или исчезновении в процессе лечения характерных для болезни Грейвса иммуноглобулинов (ТСИ и TBII) из сыворотки крови.

Основной нежелательный побочный эффект антитиреоидных средств — лейкопения. Легкая транзиторная лейкопения встречается примерно у 10% больных и не обязательно требует отмены терапии. Когда абсолютное число полиморфно-ядерных лейкоцитов уменьшается до 1500 или меньше, прием антитиреоидных средств необходимо прекратить. У небольшого процента больных появляются аллергическая сыпь и лекарственная сенсибилизация. Им следует назначить антигистаминные средства; дозу антитиреоидных препаратов можно не измен ять или уменьшить. Однако целесообразнее, по-видимому, при возникновении таких реакций заменить препарат. В редких случаях (менее 0.2%) развивается агранулоцитоз, который иногда имеет острое начало. У отдельных больных встречаются гепатит, лекарственная лихорадка и артралгии. По мнению автора, при возникновении тяжелых побочных реакций, включая агранулоцитоз, следует прекратить антитиреоидную терапию, а не менять лекарственное средство.

Йодид угнетает секрецию гормонов гиперфункционирующей щитовидной железой. причем его положительный эффект проявляется быстрее, чем эффект средств, тормозящих синтез гормонов. Поэтому он применяется в основном у больных с наступившим или угрожающим тиреотоксическим кризом, а также у лиц с тяжелым тиреотоксическим поражением сердца. Реакция на йодид часто оказывается недостаточной и временной. Больше того, увеличивая запас гормонов в щитовидной железе, йодид может затягивать наступление эффекта антитиреоидных средств. Поэтому его следует применять в сочетании с такими средствами. Если заболевание протекает настолько тяжело, что требует применения йодида, начинать лечение нужно обычно с антитиреоидных средств, которые следует назначать в больших дозах до введения йодида. Поскольку эффекты йодида и облучения, по-видимому, синергичны, его целесообразно применять также-для купирования тиреотоксикоза после введения 131I, в тот период, когда терапевтический эффект радиойода еще не проявился. Благодаря какому-то неясному механизму концентрацию Т4 в сыворотке крови снижают и большие дозы глюкокортикоидов (по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч); их следует назначать при необходимости неотложной коррекции тиреотоксикоза. Аналогичным действием обладает йодированное рентгеноконтрастное вещество иподат натрия (Sodiumipodate). Высвобождающийся из этого вещества йод угнетает секрецию Т4 и Т3 щитовидной железой; уровень Т3 в сыворотке снижается еще больше вследствие торможения иподатом периферического Т3-неогенеза. Иподат эффективен в суточной дозе 1гвнутрь, но его следует применять с теми же предосторожностями, что и йод.

В силу существования выраженного адренергического компонента тиреотоксикоза для лечения используют различные адренергические антагонисты. Чаще используют пропранолол, поскольку он практически не вызывает побочных эффектов. В дозе 40— 120 мг в сутки пропранолол уменьшает потливость, тремор и тахикардию, а также в какой-то степени конверсию Т4 и Т3. Пропранолол, однако, следует применять лишь в качестве вспомогательного средства, а не для монотерапии (как предлагают некоторые авторы), поскольку он не может скорректировать лежащие в основе заболевания метаболические нарушения. Больше того, хотя иногда и желательно уменьшить частоту сердечных сокращений, блокада адренергического обеспечения деятельности сердца противопоказана у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, если только последняя не обусловлена нарушениями ритма. В качестве дополнительного терапевтического средства пропранолол полезен главным образом в тот период, когда еще не проявилась реакция на обычные антитиреоидные препараты или на радиойод, а также при тиреотоксическом кризе. В качестве единственного средства пропранолол применяют для предоперационной подготовки больных, но это малооправдано, поскольку он не способствует установлению эутиреоидного состояния и, возможно, увеличивает опасность послеоперационного криза.

Относительно простым, эффективным и дешевым средством лечения при тиреотоксикозе является радиоактивный йод (131I). Он обусловливает те же эффекты, что и тиреоидэктомия, но не вызывает осложнений, возникающих во время и после операции. Основной же недостаток радиойодтерапии в обычно используемых дозах — это возможность развития гипотиреоза, которая возрастает по мере увеличения срока после применения 131I. В течение 10 лет после радиойодтерапии этому осложнению подвержены 40—70% больных. Хотя гипотиреоз поддается коррекции, но незаметное начало болезни может оставить ее недиагностированной до появления серьезных последствий. Поэтому, по мнению ряда авторов, все больные, леченные по поводу тиреотоксикоза большими дозами 131!, должны постоянно получать физиологические заместительные дозы тиреоидных гормонов.

Нет доказательств канцерогенного или лейкемогенного действия радиойода при использовании его у взрослых больных в дозах, обычно применяемых для лечения по поводу тиреотоксикоза. Однако у детей вероятность развития рака щитовидной железы возрастает, хотя документировать мутагенные эффекты трудно. В связи с этим многие врачи предпочитают назначать радиойодтерапию лишь больным в возрасте старше 30 лет или тем, кто не планирует иметь детей. Кроме того, чем больше ожидаемая продолжительность жизни после лечения 131I, тем больше вероятность развития гипотиреоза. Поэтому среди молодых пациентов радиойодтерапию следует рекомендовать только тем, у кого возник рецидив тиреотоксикоза после операции, а также больным, отказывающимся от операции или страдающим заболеваниями, делающими ее проведение невозможным. У пожилых больных лечение радиойодом в больших дозах является, как правило, средством выбора, так как оно наиболее полноценное и исключает возможность рецидива. Общепринято, что 131I в больших дозах должен применяться у больных с сопутствующей сердечной патологией, поскольку рецидив тиреотоксикоза у них представляет особую опасность.

Обычная терапевтическая доза 131I (примерно 5,92 МБк, или 160 мкКи на 1грасчетной массы щитовидной железы) вызывает гипотиреоз чересчур часто. Именно поэтому, продолжая использовать эту дозу. некоторые авторы с профилактической целью регулярно назначают больным заместительные количества тиреоидных гормонов. Другие предпочитают использовать меньшие дозы (приблизительно 2,96 МБк/г, или 80 мкКи/г). Это, однако, не уменьшает частоту развития позднего гипотиреоза, а лишь отодвигает сроки. Кроме того, меньшая доза будет медленнее купировать тиреотоксикоз. Вместе с тем, чтобы ускорить достижение эуметаболического состояния, в латентный период действия радиойода можно вводить антитиреоидные средства, а чтобы смягчить симптомы тиреотоксикоза — пропранолол.

Обычное осложнение радиойодтерапии — радиационный тиреоидит. Как правило, он возникает в первые 7—10 дней и сопровождается избыточным выходом гормонов в кровь. Поэтому у больных с тяжелым тиреотоксикозом или сопутствующей сердечной патологией перед введением 131I необходимо с помощью антитиреоидных средств обеспечить эуметаболизм. Перерыв в антитиреоидной терапии на несколько дней до и после лечения 131I вполне достаточен для того, чтобы в щитовидной железе накопилось и задержалось нужное количество радиойода. До и после введения 131I в качестве дополнительного средства можно использовать пропранолол, но не следует рассчитывать на его самостоятельный профилактический эффект. Отек, который сопровождает радиационный тиреоидит, служит противопоказанием для использования больших доз 131I у больных с крупным загрудинным зобом.

До внедрения радиойодтерапии обычной формой аблятивного лечения была субтотальная тиреоидэктомия. Она и до сих пор применяется у тех больных молодого возраста, у которых антитиреоидные средства оказались неэффективными. Хотя схемы предоперационной подготовки больных различаются в деталях, следует подчеркнуть ряд ее общих принципов. Прежде всего с помощью антнтиреоидных средств больных нужно полностью перевести в эутиреоидное состояние. Только после этого следует применять йодид (по 5 капель раствора Люголя в день в течение примерно 10 дней), чтобы вызвать в щитовидной железе процесс инволюции. С началом лечения йодидом антитиреоидные средства автоматически отменять нельзя. Дату операции должно диктовать состояние больного, а не календарная схема лечения.

К опасностям субтотальной тиреоидэктомии относятся осложнения, развивающиеся в ранние сроки после операции (дефекты анестезии, кровотечения, приводящие иногда к закупорке дыхательных путей, а также повреждение возвратного гортанного нерва, ведущее к параличу голосовых связок), а также отдаленные осложнения, развивающиеся в более поздние сроки (инфицирование операционной раны, кровотечение, гипопаратиреоз или гипотиреоз). Субтотальную тиреоидэктомию должен выполнять хирург, имеющий специальный опыт. В этом случае операция будет эффективной и относительно безопасной. Послеоперационные рецидивы встречаются нечасто. Однако тщательные катамнестические исследования показывают, что частота послеоперационного гипотиреоза выше, чем полагали ранее, хотя и не столь велика, как после лечения 131I.

Лечение женщин в период беременности — предмет некоторых разногласий. Большинство врачей предпочитают антитиреоидную терапию, а не оперативное вмешательство. В любом случае операцию нельзя проводить в I и III триместрах беременности. Применение антитиреоидных средств сопряжено с меньшим риском для больной и плода. Кроме того, поскольку эти средства проходят через плацентарный барьер, теоретически они могли бы предотвращать гипотиреоз у плода и новорожденного в случае высоких титров тиреостимулирующих IgG у матери. Для того чтобы установить степень риска развития гипертиреоза у плода, содержание таких стимуляторов в крови следовало бы определять у беременных женщин с болезнью Грейвса в анамнезе независимо от проводившегося лечения. С другой стороны, крупным недостатком антитиреоидной терапии является возможность индукции у плода гипотиреоза. У человека Т4 и Т3 почти не проходят через плаценту от матери к плоду, и одновременное назначение матери тиреоидных гормонов и антитиреоидных средств не препятствует развитию гипотиреоза у последнего. Следовательно, основное правило использования антитиреоидных средств при беременности заключается в том, что вводимые матери дозы должны быть минимально необходимыми для купирования у нее гипертиреоза. С лабораторной точки зрения, целью врача должно быть достижение нормальной концентрации CT4 в сыворотке крови или ИСТ4 с учетом того, что беременность и в норме сопровождается некоторым повышением общего Т4 в сыворотке из-за возрастания концентрации в ней ТСГ. Так как при беременности тяжесть гипертиреоза, по-видимому, ослабляется, купировать его часто удается с помощью поддерживающей дозы пропилтиоурацила (200 мг в сутки или меньше). При таких дозах риск развития зоба или гипотиреоза у плода минимален. Больным, которым в I триместре беременности препарат назначали в дозах 300 мг и выше, во II триместре показана субтотальная тиреоидэктомия. Хотя существуют некоторые разногласия, автор считает, что больным, получающим во время беременности антитиреоидные препараты, не следует в качестве дополнительного средства вводить пропранолол, так как, по имеющимся сообщениям, он вызывает задержку роста плода и угнетение дыхания новорожденного. Для лечения беременных женщин категорически не рекомендуется применять радиоактивный йод, и при решении вопроса о выборе метода терапии у всех женщин детородного возраста необходимо проводить пробу на беременность .

Читать далее: Офтальмопатия, дерматопатия