Меню
Яндекс.Метрика

Болезнь грейвса

Болезнь Грейвса, известная также как болезнь Парри или базедова, представляет собой заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся триадой основных признаков: гипертиреозом с диффузным зобом, офтальмопатией и дермопатией. Будучи частью одного и того же симптомокомплекса, эти три главные признака необязательно встречаются вместе. Действительно, один или два из них могут вообще отсутствовать, и, больше того, эти три признака обычно развиваются независимо друг от друга.

Распространенность. Болезнь Грейвса — сравнительно распространенное заболевание, встречающееся у лиц любого возраста, но особенно часто после 20—30 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. В неэндемичных по зобу местностях отношение больных женщин и мужчин может достигать 7:1. В районах зобной эндемии это отношение ниже. Важную роль играют генетические факторы: среди представителей европеоидной расы болезнь чаще развивается у носителей гаплотипов HLA-B8 и DRw3, среди японцев — у носителей

Таблица 324-7.Варианты тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие

I.Расстройства, связанные с гиперфункцией щитовидной железы1 Избыточная продукция ТТГ (редкий вариант)

Патологический стимулятор щитовидной железы (болезнь Грейвса, трофобластическая опухоль)

Автономные процессы в щитовидной железе (гиперфункционирующая аденома, токсический многоузловой зоб)

II.Заболевания, не связанные с гиперфункцией щитовидной железы2

Нарушение запасания гормонов (подострый тиреоидит, хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом) Внетиреоидные источники гормонов Искусственный тиреотоксикоз

Эктопическая тиреоидная ткань (овариальная струма, функционирующий фолликулярный рак)

1Отмечается повышение ЗРЙ, если только не увеличено общее содержание йода в организме. 2 Отмечается снижение ЗРЙ.

HLA-Bw36. а среди китайцев — HLA-Bw46. Неудивительно, что существует отчетливая семейная предрасположенность к болезни Грейвса. Кроме того, у членов семей больных, страдающих этим заболеванием, чаще наблюдаются клинические и иммунологические признаки болезни Хашимото, первичного тиреопривного гипотиреоза, пернициозной анемии и, вероятно, другой аутоиммунной патологии. У отдельных больных картина заболевания может меняться от болезни Грейвса до болезни Хашимото и наоборот, а в редких случаях гипертиреоз развивается после первичной микседемы. Целесообразно поэтому рассматривать болезнь Грейвса, болезнь Хашимото и первичную микседему как тесно связанные аутоиммунные заболевания щитовидной железы.

Этиология и патогенез. Причина болезни Грейвса неизвестна. Учитывая различие проявлений этого заболевания и их разную динамику, нельзя исключить, что не все его симптомы имеют одну и ту же причину. Что касается гипертиреоза, то главное нарушение заключается в поломке гомеостатических механизмов, которые в норме подстраивают секрецию гормонов к потребностям периферических тканей; если бы такие механизмы работали нормально, гипертиреоз не мог бы длительно существовать. Нарушение гомеостатических механизмов обусловлено появлением в плазме патологического стимулятора щитовидной железы. О его присутствии впервые заговорили, когда было показано, что сыворотка крови больных с болезнью Грейвса стимулирует выход радиойода из предварительно меченной щитовидной железы морской свинки или мыши. Поскольку в такой биологической тест-системе действие этого стимулятора продолжалось дольше, чем действие ТТГ, он получил название длительно действующего тиреоидного стимулятора (long-actingthyroidstimulator—LATS).LATS-активностью обладают один или несколько иммуноглобулинов класса IgG, вырабатываемых лимфоцитами пациентов с болезнью Грейвса. Вскоре выяснилось, однако, что LATS присутствует лишь примерно у 50% лиц с этим заболеванием, что позволило усомниться в его патогенетической роли. Невозможность выявить LATS у всех страдающих болезнью Грейвса объясняется тем, что действие этого стимулятора у разных видов различно, и поэтому его не всегда можно обнаружить с помощью соответствующих биологических тестов. Однако когда в качестве тест-объекта применяют ткань щитовидной железы человека, тот или иной биологический эффект invitroвызывает плазма уже большинства больных. Эти эффекты и соответственно наименования вызывающих их факторов таковы: ликвидация LATS-активности частичковой фракцией гомогената щитовидной железы человека (LATS-протектор, LATS-n), стимуляция образования коллоидных капель или циклического АМФ в тиреоидных клетках, срезах или мембранах (тиреостимулирующие иммуноглобулины, ТСИ) и ингибирование связывания ТТГ с его рецепторами в тиреоидной ткани человека (TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulins, TBII). Причина появления этих факторов, их количество и связь друг с другом остаются неизвестными, но все они, вероятно, являются антителами к тиреоидному рецептору ТТГ. Такого рода факторы обнаружены в сыворотке крови некоторых больных с эутиреоидной офтальмопатической болезнью Грейвса, отдельных лиц с болезнью Хашимото, а также некоторых эутиреоидных родственников больных с болезнью Грейвса, хотя причина отсутствия тиреотоксикоза в этих случаях остается неясной. Исчезновение таких стимулирующих факторов из сыворотки в процессе антитиреоидной терапии служит надежным предзнаменованием длительной ремиссии после отмены лечения. Таким образом, хотя главная причина болезни Грейвса не выяснена, стимуляция щитовидной железы при этом осуществляется иммуноглобулином или семейством иммуноглобулинов, взаимодействующих с рецепторами ТТГ. Наследуемое нарушение иммунного надзора может способствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов и секреции ими стимулирующих иммуноглобулинов в ответ на действие каких-то провоцирующих факторов.

Патогенез офтальмопатического компонента болезни Грейвса еще более загадочен. Один из предполагаемых механизмов заключается в появлении антител к экстраокулярным мышцам. Второе предположение сводится к переносу тиреоглобулина с лимфой из щитовидной железы в ткани орбиты, где и возникает иммунологическая реакция. О патогенезе дермопатии при болезни Грейвса вообще ничего неизвестно.

Патоморфология. Щитовидная железа при болезни Грейвса диффузно увеличенная, мягкая и содержит множество кровеносных сосудов. Важная патологическая особенность заключается в гипертрофии и гиперплазии паренхимы, характеризующейся увеличением высоты эпителияи разрастанием стенок фолликулов, что создает картину папиллярной складчатости и служит цитологическим признаком повышенной активности. Такая гиперплазия сопровождается обычно лимфоцитарной инфильтрацией, которая отражает иммунный аспект заболевания и степень которой коррелирует с уровнем антитиреоидных антител в крови. После введения йода происходит накопление коллоида, что иногда придает железе большие размеры и плотность. Болезнь Грейвса сопровождается генерализованной лимфоидной гиперплазией и инфильтрацией и иногда увеличением селезенки или тимуса. Тиреотоксикоз может вызывать дегенерация волокон скелетных мышц, увеличение размеров сердца, жировую инфильтрацию или диффузный фиброз печени, декальцификацию скелета и уменьшение массы тканей организма (включая жировые депо, остеоид и мышцы).

Офтальмопатия, характерная для болезни Грейвса, проявляется воспалительной инфильтрацией содержимого глазниц с выпячиванием глазных яблок, причем среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты, тучные и плазматические клетки. В процесс вовлекаются в основном мышцы глазницы, которые часто увеличиваются, что и определяет главным образом рост объема содержимого глазницы, вызывающий выпячивание глазных яблок.

Дерматопатия при болезни Грейвса характеризуется утолщением кожи, которая инфильтруется лимфоцитами и гидрофильными метахроматически окрашивающимися мукополисахаридами.

Читать далее: Клинические проявления тиреотоксикоза и болезни Грейвса