Меню
Яндекс.Метрика

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты на динамику тиреоидных гормонов можно разделить на пять основных групп: прямые тесты на функцию щитовидной железы; тесты на концентрацию и связывание тиреоидных гормонов в крови; метаболические показатели; тесты на гомеостатическую регуляцию тиреоидной функции и различные тесты, не входящие в перечисленные категории.

Прямые тесты на функцию щитовидной железы

Среди всех тестов, предназначенных для оценки тиреоидного статуса, о функции щитовидной железы как таковой говорят только те, которые предполагают введение радиоактивного йода invivo; чаще всего определяют захват радиоактивного йода (ЗРЙ) щитовидной железой. Десятилетиями для этой цели использовали 131I, но лучше применять 123I, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку. Вводимый изотоп равномерно смешивается с эндогенным йодидом во внеклеточной жидкости, и в равновесных условиях это дает возможность оценить, какой процент йодида, поступающего во внеклеточное пространство и покидающего его в единицу времени, накапливается щитовидной железой. ЗРЙ регистрируют обычно через 24 ч после введения изотопа, когда этот показатель выходит на плато, но при резкой гиперфункции щитовидной железы он может достигать максимума раньше. ЗРЙ меняется обратно пропорционально концентрации йодида в плазме и прямо пропорционально функциональному состоянию щитовидной железы. При обычном уровне потребления йода в США (до 1000 мкг в сутки) значения 24-часового ЗРЙ в норме колеблются в пределах примерно 5— 30% введенной дозы. Поэтому данный тест плохо разграничивает нормальное и гипотиреоидное состояния. Однако значения, выходящие за верхнюю границу нормы, указывают на гиперфункцию щитовидной железы и помогают диагностировать гипертиреоз. ЗРЙ определяют также и при проведении теста на подавление функции щитовидной железы.

Еще более важно определить захват радиоактивного йода (радиойод) в диагностике расстройств, при которых тиреотоксикоз развивается на фоне низких значений ЗРЙ. К ним относятся индуцированный йодом гипертиреоз, искусственно вызванный тиреотоксикоз, а также спонтанно проходящий тиреотоксикоз на почве безболезненного хронического или подострого тиреоидита.

Тесты на концентрацию и связывание тиреоидных гормонов в крови

Определение концентрации одного или обоих тиреоидных гормонов (Т4 и Т3) в сыворотке параллельно с оценкой их связывания служит, как правило, наиболее падежным способом подтверждения диагноза гипер- или гипотиреоза. Для определения концентраций Т4 и Т3, а при наличии соответствующих показаний — и концентрации рТ3 в сыворотке применяют высоко-специфичные и чувствительные радиоиммунологические методы. В норме содержание Т4 составляет 4—12 мкг/дд (40—120 мкг/л), Т3— 80—100 нг/дл (800—1000 нг/л) и рТ3— 10—40 нг/дл (100—400 нг/л).

Косвенным показателем концентрации Т4 раньше считали уровень белково -связаниого йода (БСЙ) в сыворотке. В настоящее время уровень БСЙ в сыворотке иногда определяют, чтобы выявить секрецию щитовидной железой необычных йодированных белков, как это бывает при различных формах тиреоидита или при интратиреоидном дефекте процесса биосинтеза.

Как отмечалось в предыдущем разделе, на концентрацию гормона в крови влияет интенсивность его связывания с белками плазмы, а не только скорость его секреции. Однако к стабильным сдвигам концентрации свободного гормона приводят только изменения его секреции. Поскольку такие сдвиги лучше отражают скорость продукции гормона, концентрация свободного гормона обычно теснее коррелирует с метаболическим статусом, чем общая концентрация гормона. Уровень свободного Т4 (СТ4) можно определить методом равновесного диализа сыворотки, в которую добавлены следовые количества меченого Т,. Таким способом определяется процент диализуемого, или свободного, Т4, а произведение получаемой величины на общую концентрацию Т4 и дает уровень СТ4. Однако методика диализа слишком сложна, чтобы применять ее в клинических целях. Гораздо проще выполнить тес г поглощения invitro, дающий обычно ту же информацию. По этой методике к сыворотке добавляют меченый T4 или меченый Т3, а затем инкубируют с нерастворимым веществом, таким как смола или древесный уголь, которое связывает свободный гормон. Процент меченого гормона, поглощенный нерастворимым веществом, меняется обратно пропорционально концентрации незанятых мест на связывающих белках сыворотки и их сродству к данному гормону. Обычно пользуются меченым Т3, а не Т4, так как он менее прочно связывается в сыворотке и, следовательно, дает более высокие, а значит, и более точные величины поглощения (поглощение Т3 смолой, ПТ3С). В большинстве клинических ситуаций значения ПТ3С пропорциональны проценту CТ4 и проценту СТ3. Эта пропорциональность отражает тот факт, что в нормальной сыворотке Т4 и Т3 связываются в основном одними и теми же участками ТСГ. Поэтому изменения связывания, обусловленные избытком или недостатком ТСГ, а также избыточной или недостаточной секрецией Т4, незначительно сказываются на соотношении связывания Т4 и Т3. В таких условиях, следовательно, можно рассчитать индекс свободного Т4 (ИСТ4) и индекс свободного Т3 (ИСТ3), умножив ПТ3С на общую концентрацию соответственно Т4 и Т3, причем эти индексы будут пропорциональны реальному количеству CТ4 и СТ3. (На практике уровни СТ3 и ИСТ3 определяют редко.)

Первичные изменения концентрации ТСГ в плазме (см. табл.324-2) сопровождаются такими сдвигами ПТ3С, которые приблизительно обратно пропорциональны изменениям содержания Т4 и Т3 в сыворотке. Поэтому ИСТ4 и ИСТ3 остаются нормальными. Напротив, изменения секреции Т4 сопровождаются изменением и процента СТ4 и ПТ3С в том же направлении, что и Содержание T4 в сыворотке. В результате СТ4 и ИСТ4 отклоняются от

Таблица 324-4.Состояния, сопровождающиеся эутиреоидной гипертироксинемией

Состояния и воздействия

СТ4

ИСТ4

Т3

ТТГ

Примечания

I. Повышенное связывание Т4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышенный уровень ТСГ

Н

н

 

н

См.табл.324-1 и

324-2

СДГ

н

 

Н, слегка

 

н

Аутосомно-доминантное наследование

Повышенное связывание с ТСПА

н

 

Н

н

Повышенные концентрации (остров-ково-клеточная опухоль) или сродство

Антп-Т4 антитела

н

 

н

н

Могут присутствовать антн-Тз антитела

II. Резистентность гипофиза н периферических тканей к тиреоидным гормонам

 

 

 

 

Если резистентен только гипофиз, у больного проявляется тиреотоксикоз

III. Различные заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синдром эутиреоидной патологии

 

 

¯

Н,¯

Встречается редко; пяохо понятен

Острые психические состояния

 

 

н,

н,

Проходит за несколько недель без лечения

Неукротимая рвота беременных

 

 

н

¯

Проходит за несколько недель

IV. Фармакологические средства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ингибиторы неогенеза Т3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рентгеноконтрастные вещества

 

 

¯

 

Особенно иподат и иопаноат

Пропранолол

 

 

¯

н,

Особенно в больших дозах

Амиодарон

 

 

¯

 

В течение нескольких первых месяцев повышен уровень ТТГ

Гепарин

 

 

н

При внутривенном введении только малых доз

Лечение левотироксином

 

 

н

¯

Гипертироксинемия примерно у 50% больных

Обозначения :СТ —концентрация свободного Т4; НСТ4— индекс свободного Т4, рассчитанный с учетом результатов теста поглощения Т4 смолой invitro; ТТГ— базальная концентрация ТТГ в сыворотке и ее реакция на ТРГ; Н — норма. нормы сильнее, чем только процент СТ4 и ПТ3С. Разработаны радиоиммунологические методы прямого определения СТ4; некоторые из них дают надежные результаты при самых разных заболеваниях и могут заменить определения НСТ4 в диагностике тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Как отмечалось выше, некоторые состояния характеризуются повышенным связыванием Т4 в плазме крови, причем это обусловлено патологией не ТСГ, а других белков. Поэтому меняется и соотношение между интенсивностью связывания Т4 и Т3. Чаше всего связывание Т4 резко повышено, тогда как связывание Т3 возрастает незначительно или вообще не возрастает. К таким состояниям относится семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия (СДГ), наследуемая как аутосомно-доминантный признак. При этом в плазме крови увеличена концентрация варианта альбумина, обладающего очень высоким сродством к Т4. В результате уровень Т4 в сыворотке оказывается резко повышенным, но CГ4 (в соответствии с сохранением эутиреоидного статуса) остается нормальным. Поскольку ПТ3С не отражает возросшей интенсивности связывания Т4, расчетная величина ИСТ4 значительно возрастает, что нередко приводит к ошибочному диагнозу тиреотоксикоза. Аналогичные сдвиги наблюдаются и при увеличении связывания Т4 преальбумином, а также при появлении в крови больных (обычно с аутоиммунной тиреоидной патологией) антител к Т4.

В перечисленных условиях, когда рост уровня Т4 в сыворотке крови обусловлен повышением его связывания, СТ4 и метаболический статус остаются нормальными Поэтому такие состояния относят к случаям эутиреоидной гипертироксинемии, что означает гипертироксинемию, вызываемую не собственной патологией щитовидной железы (табл.324-4). Механизмы таких сдвигов разнообразны и в ряде случаев неясны. Неясно также влияние возможного при этом повышения СТ4 на метаболический статус. Однако клиницисты должны знать причины эутиреоидной гипертироксинемии, чтобы не ставить ошибочного диагноза тиреотоксикоза.

Некоторые состояния характеризуются повышенной секрецией Т3, хотя бы но отношению к таковой Т4. В результате содержание Т3 в сыворотке оказывается непропорционально высоким по отношению к обычной концентрации Т4. Это обусловливается, очевидно, гиперфункцией фолликулярных клеток, поскольку наблюдается при всех вариантах гипертиреоза, а также на ранних стадиях тиреоидной недостаточности, когда железа подвергается повышенной стимуляции со стороны ТТГ. В таких условиях концентрация Т3 в сыворотке и расчете ИСТ3 приобретают большее значение для диагностики гипертиреоза, чем соответствующие показатели уровня Т4. Напротив, на ранни х стадиях гипотиреоза концентрация Т3 в сыворотке и ИСТ3 могут оставаться нормальными, несмотря на снижение уровня концентрации Т4 и ИСТ4.

Определение концентрации рТ3 в сыворотке помогает дифференцировать синдром низкого Т3 от собственного гипотиреоза; в первом случае концентрация pТ4 в сыворотке повышена, тогда как во втором она обычно не достигает нормы.

Метаболические показатели

С помощью тестов, относящихся к этой категории, оценивают метаболические эффекты тиреоидных гормонов в периферических тканях. Однако такого рода тесты, сохраняя свое значение для научных исследований, не обладают нужной для рутинного использования чувствительностью, специфичностью и нетрудоемкостью. Регистрация потребления кислорода в условиях покоя (основной обмен,ОО) когда-то служила основой диагностики заболеваний щитовидной железы, но в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Концентрации в сыворотке ММ-изофермента креатинфосфокиназы и, реже, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы возрастают при гипертиреозе и могут быть несколько сниженными при гипотиреозе. Эти изменения неспецифичны, и регистрировать их нужно лишь для того, чтобы исключить возможность присутствия других заболеваний, сопровождающихся подобными сдвигами. Концентрации тестостеронсвязывающего глобулина (ТеСГ) и ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке зависят от уровня тиреоидных гормонов и поэтому при тиреотоксикозе повышены, но диагностическое значение этих показателей при заболеваниях щитовидной железы не установлено. Для гипотиреоза тиреоидного генеза характерно повышение концентрации холестерина в сыворотке, но снижение его концентрации мало что дает для диагностики тиреотоксикоза. Систолические интервалы, такие как период предызгнания и время развития пульсовой волны, при гипотиреозе удлинены, а при гипертиреозе укорочены. Это имеет значение для мониторинга заместительной тиреоидной терапии у лиц пожилого возраста или у больных с сопутствующей патологией сердца.

Тесты на гомеостатическую регуляцию

Вдиагностике как явного, так и субклинического гипотиреоза большое значение имеет радиоиммунологическое определение базальной концентрации ТТГ в сыворотке. Субклинический гипотиреоз представляет собой стадию развития заболевания, в течение которой структурные или функциональные причины нарушения синтеза гормонов компенсируются гиперсекрецией ТТГ и активацией щитовидной железы. В норме уровень ТТГ не достигаег 5 мкЕД/мл. При тиреотоксикозе концентрация ТТГ в сыворотке почти всегда снижается и подчас не поддается определению. Это имеет малое диагностическое значение, так как с помощью большинства методов не удается разграничить нормальные и сниженные показатели. У больных с гипертиреозом, вызванным ТТГ, имеется абсолютное или относительное (по сравнению с уровнями СТ4 и СТ3) повышение концентрации ТТГ в сыворотке. Этот редкий синдром обусловливается либо ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза, либо резистентностью секреции ТТГ к ингибированию Т4 и Т3 по механизму обратной связи. Определение уровня ТТГ в сыворотке — лучший способ дифференциальной диагностики нелеченого гипотиреоза тиреоидного происхождения (при котором этот уровень всегда повышен) и гипофизарного и гипоталамического гипотиреоза (при котором он обычно не поддается определению или находится в нормальных пределах). Иногда при гипотиреозе гипоталамического или гипофизарного генеза секретируется такая форма ТТГ, которая обладает лишь иммунологической, но не биологической активностью. В этих случаях концентрация ТТГ в сыворотке может быть не снижена, а даже повышена.

С помощью стимуляционноготестастиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) оценивают функциональное состояние механизма секреции ТТГ. Этот тест имеет диагностическое значение в различных обстоятельствах. У здоровых людей содержание ТТГ в сыворотке крови начинает увеличиваться через 10 мин после внутривенного введения ТРГ, достигает максимума через 20—45 мин, а затем быстро падает. Природа гипофизарного механизма обратной связи такова, что в условиях нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы недостаточное воздействие тиреоидных гормонов, особенно Т3, на тиреотрофные клетки приводит к повышению их реакций на ТРГ, а избыток тиреоидных гормонов —к снижению или отсутствию этой реакции. Таким образом, за исключением редких случаев резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам (когда реакция обычно нормальна), тиреотоксикоз всегда сопровождается снижением или отсутствием реакции ТТГ на ТРГ. Из-за чрезвычайно высокой чувствительности процессов секреции ТТГ к торможению по механизму обратной связи снижение реакции на ТРГ наблюдается обычно даже у клинически эутиреоидных больных с автономно функционирующими токсическими аденомами или токсическими многоузловыми зобами, а также, вероятно, у некоторых больных с эутиреоидной болезнью Грейвса. Кроме того, реакция на ТРГ часто снижается у лиц пожилого возраста, особенно мужчин. Несмотря на эти исключения, снижение или отсутствие реакции на ТРГ служит надежным подтверждением диагноза тиреотоксикоза. Меньшее значение тест с ТРГ имеет в диагностике гипотиреоза. У больных с первичным гипотиреозом реакция на ТРГ повышена, но степень этого повышения обычно пропорциональна степени увеличения базального уровня ТТГ в сыворотке крови. У некоторых больных с гипофизарным гипотиреозом реакция снижена, а у некоторых с недостаточностью ТРГ вследствие поражения гипоталамуса остается почти нормальной, но такие предсказуемые реакции наблюдаются не всегда. Далее, почти у 25% больных с гипотиреозом, обусловленным патологией гипоталамо-гипофизарной оси, базальные концентрации ТТГ нормальны или лишь слегка повышены, а реакция на ТРГ оказывается усиленной.

Супрессивный тест на состояние щитовидной железы применяют для того, чтобы проверить сохранность гомеостатических механизмов регуляции тиреоидной функции. В норме экзогенный тиреоидный гормон подавляет секрецию ТТГ гипофизом, что приводит к уменьшению ЗРЙ щитовидной железой. Так как обычно используют лиотиронин (100 мкг в день на протяжении 10 дней), возникающее снижение уровня Т4 в сыворотке, равно как и ЗРЙ, может служить показателем степени подавления. Нормальная реакция заключается в снижении ЗРЙ не менее чем на 50% от исходного уровня и в падении концентрации T4 в сыворотке до нижней границы нормы или еще ниже. При гипертиреозе независимо от его причины супрессивный тест всегда нарушен. Это указывает либо на автономию функции щитовидной железы, либо на присутствие необычного ее стимулятора, либо на непрекращающуюся гиперсекрецию ТТГ. С другой стороны, нормальные результаты супрессивного теста исключают диагноз гипертиреоза. Однако нарушения этого теста не патогномоничны для гипертиреоза, так как при болезни Грейвса они сохраняются и после ликвидации гипертиреоза, имеются почти у 50% эутиреоидных больных с офтальмопатией Грейвса, а также у внешне эутиреоидных больных, у которых автономная гиперфункционирующая аденома подавляет функцию остальной части щитовидной железы.

Из-за возможности возникновения нежелательных эффектов экзогенных тиреоидных гормонов улиц пожилого возраста, а также у больных с сердечно-сосудистой патологией и почти полного отсутствия таких побочных эффектов при проведении теста с ТРГ последний практически вытеснил супрессивный тиреоидный тест при диагностике гипертиреоза.

Читать далее: Прочие тесты