Меню
Яндекс.Метрика

Клинические признаки и результаты лабораторных исследований СНСАДГ

У больных с СНСАДГ наблюдаются увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, переходящие в судороги и кому. Отеки и повышение артериального давления встречаются редко. При лабораторных исследованиях выявляют снижение уровня азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в сыворотке крови. Концентрация натрия в сыворотке, как правило, не достигает 130 мэкв/л, а осмоляльность плазмы — 270 мосмоль/кг. Моча почти всегда более гипертоничная, чем плазма. Концентрация натрия в моче обычно превышает 20 мэкв/л, но в условиях хронического снижения содержания натрия вследствие ограниченного его потребления или чрезмерных потерь вначале может быть и меньше.

Диагностика. СНСАДГ следует подозревать у любого больного с гипонатриемией, выделяющего мочу, более гипертоничную, чем плазма. Концентрация натрия в моче более 20 мэкв/л подтверждает диагноз. СНСАДГ надо дифференцировать от:1) гипонатриемий, связанных со снижением запасов натрия в организме, особенно при недостаточности надпочечников, нефрите с потерей соли, диарее и предшествующем приеме диуретиков;2) отечных состояний, сопровождающихся гипонатриемией (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефроз);3) псевдогипонатриемии (связанной с гиперлипемией);4) выраженной гипергликемии;5) гипотиреоза;6) первичной полидипсии, при которой моча всегда бывает разведенной;7) синдрома клеточной патологии (эссенциальная гипонатриемия). Считают, что в последнем случае тяжелые хронические заболевания, сопровождаемые этим синдромом (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, туберкулез легких и некоторые злокачественные процессы), приводят к снижению осмоляльности межклеточной жидкости (в том числе и в области гипоталамических осморецепторов) и тем самым — к понижению точки настройки осморецепторов. В результате АВП секретируется при тех уровнях осмоляльности плазмы, которые ниже нормального осмотического порога. У таких больных реакции почек на водную нагрузку и лишение воды остаются нормальными, хотя при субнормальных уровнях осмоляльности плазмы изменения возникают.

В отличие от СНСАДГ при гипонатриемии, обусловленной снижением запасов натрия в организме, часто имеет место явная дегидратация; у таких больных обычно повышен уровень азота мочевины в крови, наблюдается сгущение крови, а концентрация натрия в моче не достигает 20 мэкв/л (см. гл.41). Поскольку СНСАДГ сопровождается гиперволемией, а первичное снижение содержания натрия характеризуется обычно сниженным объемом плазмы, ортостатическая гипотензия при СНСАДГ отсутствует, а при гипонатриемии, обусловленной уменьшением запасов натрия, встречается весьма часто. По той же причине активность ренина плазмы и концентрация альдостерона в ней при СНСАДГ снижены, а при снижении натрия — повышены (лишь у больных с недостаточностью надпочечников активность ренина может быть высокой, но уровень альдостерона в плазме обычно снижен). Тяжелая гипертензия с гипонатриемией может обусловливаться высоким уровнем ангиотензина II в плазме (при стенозе почечной артерии или других формах ангиотензиногенной гипертензии). При этом возрастает секреция АВП. Гипокалиемия при СНСАДГ встречается редко.

При наличии симптомов СНСАДГ у тех больных, у которых исключили поражения центральной нервной системы, легочные инфекции и действие фармакологических средств, способных вызывать задержку воды, следует серьезно рассмотреть возможность существования злокачественных опухолей, особенно овсяноклеточного рака легких. Задержка воды и гипонатриемия могут проявляться еще до того, как опухоль можно будет выявить на рентгенограммах грудной клетки.

При диагностике СНСАДГ полезно оценить реакцию на водную нагрузку. Прежде чем проводить этот тест, содержание натрия в сыворотке следует довести до безопасного уровня (обычно выше 125 мэкв/л); с этой целью ограничивают прием жидкости и (при необходимости) введение натрия. Симптомы гипонатриемии необходимо ликвидировать. Больному дают воду в количестве 20 мл/кг за 15—20 мин и в течение последующих 5 ч (больной находится в положении лежа) каждый час собирают мочу. У здорового человека при такой водной нагрузке к концу 5-го часа выводится более 80% выпитой воды, а осмоляльность по меньшей мере одной пробы мочи (обычно за 2-й час) оказывается ниже 100 мосмоль/кг (удельный вес 1005). Тех больных с гипонатриемией, которые нормально справляются с водной нагрузкой, можно отнести к группе лиц с эссенциальной гипонатриемией. При наличии же СНСАДГ экскреция выпитой воды нарушается (за 5 ч выделяется менее 40%) и разведения мочи до гипотонического уровня не происходит. При проведении водной нагрузки у больного с СНСАДГ нужно запретить прием воды в течение следующих 24 ч, пока концентрация натрия в сыворотке не достигнет исходного уровня. Это позволяет избежать водной интоксикации. Тест с водной нагрузкой не дает возможности дифференцировать СНСАДГ и недостаточность надпочечников. У небольшой группы больных с гипонатриемией и гипертоничной мочой регистрируется нормальная способность почек экскретировать и разводить мочу при водной нагрузке. Их следует рассматривать не как группу с каким-то вариантом СНСАДГ, а как лиц, у которых точка настройки осморецепторного механизма сдвинута вниз так, что концентрирование и разведение мочи у них осуществляются нормальным образом, но около сниженной точки настройки осморецепторов. У этих больных при дальнейшем падении осмоляльности плазмы возникает нормальное подавление секреции АВП.

При определении АВП у больных с СНСАДГ оказалось, что его уровень в плазме и моче сохраняется непропорционально высоким, хотя гипоосмоляльность в норме должна была бы снижать его секрецию. При дальнейшем уменьшении осмоляльности плазмы в условиях водной нагрузки АВП в плазме и моче продолжает обнаруживаться, что подтверждает реальную неадекватность его секреции по отношению к осмоляльности плазмы. При СНСАДГ кривая зависимости между осмоляльностью плазмы (Поем) и уровнем АВП в моче (МАВП) (см. рис.323-3) сдвинута влево по отношению к таковой у здорового человека. Начальные и последующие более надежные тесты, применяемые для диагностики СНСАДГ, суммированы на рис.323-6.

Рис.323-6. Подход к диагностике СНСАДГ у больных с гипонатриемией.

1Ортостатическая гипотензия и тахикардия, преренальная азотемия.

2Тест на экскрецию воды следует проводить только на фоне концентрации Naв сыворотке крови выше

125мэкв/л, что достигается путем лишения больного воды на необходимый срок.

В условиях тяжелого стресса, боли, гиповолемии, гипотензии и наличия других стимулов, вызывающих физиологическую секрецию АВП даже при сниженной осмоляльности плазмы, точная диагностика СНСАДГ оказывается невозможной.

Читать далее: Лечение СНСАДГ