Меню
Яндекс.Метрика

Дифференциальная диагностика несахарного диабета

Несахарный диабет необходимо отличать от других видов полиурии (табл.323-2), которые характеризуются отсутствием реакции почечных канальцев на эндогенный вазопрессин. Поэтому эти виды полиурии можно распознать по отсутствию реакции и на вводимый АВП. Некоторые из них удается диагностировать по анамнезу (например, введение лития или маннитола, операция под метоксифлурановым наркозом или пересадка почки, имевшие место в недавнем прошлом; при других — диагностике помогают физикальное обследование или простые лабораторные анализы (глюкозурия, почечная патология, серповидно-клеточная анемия, гиперкальциемия или снижение уровня калия, в том числе первичный альдостеронизм).

Врожденный нефрогенный несахарный диабет представляет собой редкую, обычно семейную форму полиурии, обусловленную нечувствительностью к АВП. Это заболевание чаще всего диагностируют по отсутствию уменьшения полиурин или роста осмоляльности мочи после инъекции вазопрессина (см. раздел Дегидратационный тест). Таких больных можно отличить от лиц с вазопрессинзависимым несахарным диабетом по семейному характеру заболевания (что редко наблюдается при несахарном диабете) и отсутствию резкого уменьшения суточного объема мочи при введении вазопрессина или десмопрессина (что характерно для вазопрессипзависимого несахарного диабета). Иногда больные с нефрогенным несахарным диабетом реагируют на вазопрессин, вводимый .на фоне постоянной осмоляльности мочи (плато),40—50% увеличением ее осмоляльности. Такая реакция занимает промежуточное положение между реакциями больных с легким и тяжелым несахарным диабетом. Когда с помощью этих методов не удается с определенностью разграничить нефрогенный и центральный несахарный диабет, диагноз нефрогенного несахарного диабета устанавливают при обнаружении повышенной по отношению к осмоляльности плазмы концентрации АВП в плазме или моче (см. рис.323-3) или повышенной по отношению к осмоляльности мочи концентрации АВП.

Первичная полидипсия. Первичную, или психогенную, полидипсию иногда бывает трудно отличить от несахарного диабета. Встречаются две формы этого заболевания: хроническое чрезмерное потребление воды, приводящее к гипотонической полиурии (что часто путают с несахарным диабетом), и периодическое потребление очень больших количеств воды, что также может привести к гипонатриемии из-за разведения плазмы, несмотря па экскрецию даже очень разведенной мочи.

Полидипсия и полиурия при этом заболевании обычно нестабильны, тогда как при несахарном диабете они выступают как постоянные симптомы. У таких больных, как правило, нет ночной полиурии, так как длительно существующая полиурия может обусловить значительное увеличение емкости мочевого пузыря и тем самым сделать мочеиспускания более редкими. Зачастую эти больные подвержены эмоциональным нарушениям. Синдром первичной полидипсии встречается у некоторых больных с нервной анорексией, которые потребляют огромные количества воды на фоне резкого ограничения пищи. С увеличением потребления пищи объем потребляемой воды может существенно падать. Изредка у больных с хроническим избыточным потреблением жидкости наблюдаются повреждения центральной нервной системы, хотя для таких повреждений более характерны адипсия или гиподипсия.

При периодическом потреблении больших количеств жидкости, даже без нарушения способности разводить мочу, могут возникать водная интоксикация и гипонатриемия, обусловленные разведением плазмы. Это встречается довольно редко, так как здоровый взрослый человек может экскретировать воду без растворенных веществ со скоростью 10— 14 мл/мин, а потребление столь больших количеств воды, которые превышали бы этот порог и вызывали гипонатриемию из-за разведения плазмы, наблюдается лишь в исключительных случаях. Синдром водной интоксикации на фоне нормальной способности разводить мочу обнаружен у лиц. пользующихся большой емкости клизмами, потребляющих чрезмерные количества пива или получающих тиоридазин. Вещества фенотиазинового ряда действуют на парасимпатическую нервную систему и могут вызывать сухость во рту, что увеличивает потребление воды. Тиоридазин способен и прямо стимулировать центр жажды.

Рис.323-5. Подход к диагностике гипотонической полиурии.

Диагноз устанавливают обычно по одновременному снижению осмоляльности плазмы и мочи. При нормальной осмоляльности плазмы диагностировать первичную полидипсию можно по сохранению нормальной реакции на дегидратацию или путем сопоставления осмоляльности плазмы и мочи в системе координат (см. рис.323-2). Однако больные могут быть столь гипергидратированными, что достижение постоянства осмоляльности мочи в ежечасных пробах требует иногда не менее 18 ч дегидратации. Определение уровней АВП в плазме или моче практически не помогает отдифференцировать первичную полидипсию от несахарного диабета центрального генеза.

На рис.323-5 показан простой подход к диагностике гипотонической полиурии.

Читать далее: Лечение несахарного диабета