Меню
Яндекс.Метрика

Недостаточность вазопрессина: несахарный диабет

При несахарном диабете центрального генеза способность почек сохранять воду в организме нарушается вследствие недостаточной секреции АВП в ответ на нормальные физиологические стимулы.

Патофизиология. Недостаточная секреция вазопрессина в ответ на соответствующие стимулы может быть результатом повреждения нескольких функциональных звеньев физиологической цепи процессов, регулирующих выброс гормона в кровоток. С концептуальных позиций можно выделить четыре типа центрального несахарного диабета. Больные с патологией первого типа обнаруживают крайне незначительное повышение осмоляльности мочи при увеличении осмоляльности плазмы (кривая на рис.323-2) и отсутствие признаков секреции АВП при введении гипертонического солевого раствора. Такие больные практически лишены мобилизуемого АВП. При втором типе заболевания в условиях дегидратации наблюдается резкое возрастание осмоляльности мочи (кривая 2 на рис. 323-2), но при введении солевого раствора отсутствует осмотический порог. У таких больных нарушен осморецепторный механизм, но сохранена способность секретировать АВП в ответ на гиповолемию или тяжелую дегидратацию. У больных третьего типа при увеличении осмоляльности плазмы происходит некоторое повышение осмоляльности мочи (кривая 3 на рис.323-2), но осмотический порог секреции АВП повышен. У таких больных механизм секреции заторможен, а осморецептор имеет, так сказать, более высокую точку настройки. При заболевании четвертого типа кривая зависимости между осмоляльностью мочи и плазмы сдвинута вправо (кривая 4 на рис.323-2). Секреция АВП у таких больных начинается при той же осмоляльности плазмы, что и в норме, но в количественном отношении оказывается ниже нормальной.

Рис.323-2. Связь между осмоляльностью плазмы и мочи при различном уровне гидратации у здоровых взрослых людей (затемненная область) и у больных с четырьмя типами несахарного диабета.

У больных с несахарным диабетом второго — четвертого типов в ответ на тошноту, никотин, метахолин, хлорпропамид или клофибрат может возникать выраженный антидиурез, что указывает на достаточность синтеза и запасов АВП для реализации способности адекватного концентрирования мочи при наличии соответствующего стимула к секреции гормона. В редких случаях у больных со вторым — четвертым типами патологии может иметь место бессимптомная гипернатриемия, сопровождающаяся лишь незначительными признаками несахарного диабета.

Этиология. Причины несахарного диабета у 100 больных, удовлетворяющих критериям, описанным в разделе Диагностические тесты (см. ниже), с давностью заболевания не менее 6 мес перечислены в табл.323-1. Несахарный диабет часто начинается в детстве или раннем зрелом возрасте (медиана возраста начала — 21 год). Мужчины болеют чаще, чем женщины. К основным причинам несахарного диабета относятся следующие

1. Неопластические или инфильтративные повреждения гипоталамуса или гипофиза, включая хромофобные аденомы, краниофарингиомы, герминомы, пинеаломы, метастазы опухолей, лейкоз, гистиоцитоз Х и саркоидоз. Эти причины обусловили несахарный диабет у 32 больных (группы 1, 3, 7 и 9 в табл.323-1). Примерно у 60% этих больных имелись признаки частичной или полной утраты функций передней доли гипофиза.

2. Хирургические или лучевые вмешательства на гипоталамусе или гипофизе или применение разрушающей лучевой терапии. Эти причины вызвали несахарный диабет у 20 больных, причем почти всегда он сопровождался недостаточностью функций передней доли гипофиза (гипопитуитаризм). Несахарный диабет, явившийся следствием хирургических вмешательств, развивается обычно через 1—6 дней после операции и часто исчезает через несколько дней; спустя еще 1—5 дней он либо продолжает отсутствовать, либо возобновляется и становится хроническим. Удаление задней долги гипофиза вызывает постоянный несахарный диабет только в том случае, если ножка гипофиза перерезана достаточно высоко, чтобы вызвать ретроградную дегенерацию большинства нейронов супраоптического ядра

3. Тяжелые травмы головы, сопровождающиеся обычно переломами черепа, вызвали несахарный диабет у 17 больных, причем недостаточность передней доли гипофиза встречалась примерно Лишь у одной шестой их числа. Спонтанная ремиссия травматического несахарного диабета наблюдалась у 4 больных, что связано, вероятно, с регенерацией поврежденных аксонов в ножке гипофиза

4. Сосудистые повреждения служили причиной несахарного диабета лишь в редких случаях (4 больных). У трех из них несахарный диабет сочетался с церебральной патологией, обусловленной остановкой сердца с последующим восстановлением его деятельности.

5. Идиопатический несахарный диабет (у 27 больных) обычно начинался в детстве и редко (менее чем в 20% случаев) сопровождался дисфункцией передней доли гипофиза.

Таблица 323-1. Характеристика 100 больных с постоянным несахарным диабетом

2

9. Метастазы опухолей, включая лейкемию

57

44—71

9

6

3

В с е г о...

 

 

 

 

100

59

41

1Медиана возраста начала для всех 100 больных — 21 год. Результаты получены авторами в Сиракузском Медицинском Центре, Нью-Йорк (расположены в порядке возрастания медианы возраста начала заболевания).

Такой диагноз можно устанавливать лишь после тщательных, но безуспешных поисков любых признаков опухоли, инфильтративного процесса, сосудистого повреждения или других возможных причин недостаточности АВП. Наличие гипопитуитаризма, гиперпролактинемии или рентгенологических признаков повреждения внутри или выше турецкого седла должно стимулировать продолжение поисков причины заболевания через 3—12 мес. Уверенность в диагнозе идиопатического несахарного диабета возрастает с увеличением длительности периода получения отрицательных результатов исследования. Имеются сообщения, что при идиопатическом несахарном диабете в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах уменьшено число нейронов. В редких случаях доку монтирована доминантная наследуемость заболевания.

Читать далее: Клинические проявления при несахарном диабете