Меню
Яндекс.Метрика

Диагностика и лечение остеомиелита

Хотя и рентгенографическое, и радиоизотопное исследования способствуют выяснению характера патологического процесса, для окончательного диагноза требуется выделение возбудителя. Если при посеве крови получены отрицательные результаты (как это обычно и бывает), то у больного с подозрением на остеомиелит позвоночника следует произвести игольную аспирацию содержимого в области пораженного межпозвоночного диска, чрескожную игольную биопсию инфицированной кости или открытую биопсию кости путем хирургической операции. Хотя наиболее часто возбудителем оказывается Staphylococcusaureus, нередко обнаруживается и аэробная грамотрицательная флора, попавшая в кость обычно вследствие инфекции мочевых путей (бывшей в прошлом или имеющейся в данный момент). Кроме того, гнойный остеомиелит позвоночника часто невозможно отличить от туберкулезного или грибкового поражения.

У больных с хроническим гематогенным остеомиелитом, посттравматическим остеомиелитом или остеомиелитом, обусловленным контактной инфекцией, диагноз подтверждается результатами тщательного посева (в аэробных и анаэробных условиях) кости, тканей или гноя из глубокого абсцесса, причем материал следует брать при оперативном вмешательстве. Такие инфекции часто оказываются полимикробными, иногда можно выделить и анаэробные бактерии. Их точная идентификация необходима для выбора правильной антимикробной терапии. Посевы материала, полученного из свищей, как правило, нецелесообразны. Даже если будет обнаружен рост микроорганизмов какого-либо одного вида, это может быть обусловлено заселением свищей бактериями с поверхности кожи, а не из инфицированной кости.

Лечение. Большинство больных с остеомиелитом позвоночника лечат соответствующими антибиотиками (курс лечения 4—6 нед, парентерально); при этом больному назначают постельный режим. Выбор антибиотиков зависит от результатов посева и определения чувствительности флоры. Используемые лекарственные средства подробно описаны в гл.88. В течение нескольких первых недель лечения антибиотик следует вводить парентерально, чтобы достичь нужной концентрации препарата в костной ткани. Если возбудитель высеять не удалось, выбор антимикробного средства следует основывать на результатах посевов из других мест, а если и они отрицательны, то на представлении клинициста о наиболее частом возбудителе. При подозрении на стафилококковую инфекцию целесообразно использовать устойчивый к пенициллиназе пенициллин или цефалоспорин.

В случаях поражения подвижных шейных позвонков показана наружная иммобилизация с помощью вытяжения или специального воротника, но для большинства больных с остеомиелитом грудного или поясничного отделов позвоночника этого не требуется. Хирургическое вмешательство обычно необходимо только для вскрытия паравертебральных или эпидуральных спинальных абсцессов. При успешном лечении образуются костные мостики и соединения между телами соседних позвонков, а скорость оседания эритроцитов нормализуется.

Основной метод лечения при хроническом гематогенном остеомиелите, посттравматическом остеомиелите и остеомиелите, обусловленном контактной инфекцией,— хирургический, причем антимикробная терапия служит важным дополнением. Одними антибиотиками редко удается подавить соответствующую флору. При операции следует тщательно удалить все некротизированные участки кости и тканей и ликвидировать мертвые пространства. Плотная кость в отличие от мягких тканей не спадается вокруг очага, откуда удален гной; образующаяся при этом полость создает возможность скопления крови, обрывков ткани и микроорганизмов. Это мертвое пространство можно закрыть следующими способами:1) обнажая рану, что обеспечивает медленный процесс грануляции, заполняющей дефект;2) заполняя полость жизнеспособными трансплантатами петлистой кости;3) помещая в полость концы скелетной мышцы;4) пересаживая кожу прямо на гранулирующую поверхность кости или 5) постоянно дренируя полость и поддерживая ее чистоту с последующим применением одного из вышеупомянутых способов. Такие хирургические мероприятия сопровождаются адекватной парентеральной антимикробной терапией в течение 3—6 нед. Поскольку контролируемых исследований не проводили, выбор оптимального антибиотика и длительность применения определяют для каждого конкретного больного индивидуально, но без тщательной хирургической обработки раны антимикробная терапия обречена на неудачу. Иногда расположение или степень поражения кости не позволяют прибегнуть к иному хирургическому вмешательству, кроме ампутации. Если же ампутацию не производить, то лечение в таких случаях направляют только на острые осложнения, такие как формирование абсцессов окружающих мягких тканей, при которых хирургическое дренирование и короткий курс антибиотиков способствуют ликвидации острых проявлений.

При остеомиелите, связанном с протезированием, обычно следует удалить протез, тщательно очистить рану и провести лечение соответствующими антибиотиками. При дремлющей или слабовирулентной инфекции новый протез можно имплантировать в ходе той же операции, когда удаляется предыдущий; в других случаях прибегают к хирургической артропластике или заменяют протез позднее, когда инфекция затихнет.

Лечение при остеомиелите, связанном с использованием пластинок, скрепок, гвоздей или шпилек для открытой консолидации переломов, также предполагает удаление всех этих инородных тел, тщательную очистку раны и антимикробную терапию, если перелом уже зажил. При инфицировании незаживших переломов необходимо обеспечить неподвижность твердых костных обломков и удалить зараженный материал, что создает возможность для консолидации перелома. Скрепки, пластинки, шпильки и гвозди, если они неподвижны, оставляют на месте, а рану ведут открытым орошением. Если же эти скрепляющие приспособления ослабевают и теряют способность обеспечивать неподвижность обломков кости, их удаляют, а стабильности положения обломков добиваются другими способами, такими как наружная фиксация шпильками, помещаемыми выше и ниже места перелома. После затухания инфекции для заживления перелома может потребоваться трансплантация кости, но в некоторых случаях удается обойтись и без нее.

При лечении больных с остеомиелитом, связанным с сосудистой недостаточностью, редко удается избежать ампутации. Если поражена одна кость, то можно обойтись только ее удалением. В случае же поражения большого числа костей, как это обычно бывает при остеомиелите нижних конечностей у больных диабетом, обычно необходима ампутация ниже колена.

 

Читать далее: Диагностика и лечение остеомиелита