Меню
Яндекс.Метрика

Глава 340. Остеомиелит

Определение. Остеомиелит означает инфекцию кости. Хотя остеомиелит могут вызывать микроорганизмы многих видов, включая вирусы и грибки, обычно он имеет бактериальное происхождение.

Патогенез. Микроорганизмы попадают в кости одним из трех путей: гематогенным, из рядом расположенного очага инфекции и путем непосредственного внедрения в кость при травмах, в том числе хирургических.

При остром гематогенном остеомиелите обычно поражаются кости, богатые красным костным мозгом; у детей чаще всего страдают длинные кости, особенно бедренные и большие берцовые. Инфекционный процесс начинается в синусоидных венах метафизов, где замедленный кровоток и малое число фагоцитов способствуют росту микроорганизмов. У взрослых больных острая гематогенная инфекция редко по)зажает длинные кости, в которых красный костный мозг в значительной мере замещен жировой тканью. На первое место по частоте поражения гематогенным остеомиелитом выходят позвонки, в которых сохраняются богатый клетками костный мозг и обильное кровоснабжение. Микроорганизмы попадают в позвоночник прямо через питающие ветви задней позвоночной артерии или (по-видимому, реже) с ретроградным током крови через лишенные клапанов вены паравертебрального сплетения Batson, дренирующие тела позвонков, спину и таз. Инфекционный процесс начинается обычно в теле позвонка вблизи передней длинной связки и может распространяться в соседние позвонки непосредственно через пространство дисков или по системе свободно сообщающихся венозных каналов. Поскольку у взрослого человека межпозвоночные диски лишены сосудов, инфекция в соответствующих пространствах при гематогенном заражении всегда возникает вторично по отношению к остеомиелиту соседних позвонков.

Остеомиелит, вызываемый распространением инфекции из соседних очагов, может наблюдаться при нагноении мягких тканей вследствие травмы, некроза злокачественной опухоли, лучевой терапии, ожогов, потертостей или других причин. У больных с сосудистой недостаточностью на почве сахарного диабета или атеросклероза микроорганизмы часто проникают в мягкие ткани из кожных язв, обычно на стопе, вызывая целлюлит с последующим остеомиелитом. Остеомиелит костей черепа может возникать при инфицировании лицевых пазух или зубов.

Непосредственно в кость микроорганизмы попадают при открытых переломах, хирургической коррекции закрытых переломов или проникающих пулевых и иных ранениях. Остеомиелит может развиться вследствие инфицирования костей при операциях по поводу нетравматических ортопедических нарушений. Таким путем возникает инфекция в большинстве случаев протезирования суставов. Поскольку вызывающие болезнь микроорганизмы (обычно флора, подобная Staphylococcusepidermidis) часто не слишком вирулентны, клинические симптомы могут не проявляться в течение многих месяцев после операции.

Патологические изменения. Острая фаза заболевания характеризуется нейтрофильным воспалением, отеком и застойной гиперемией. Из-за ригидности костной ткани повышенное интрамедуллярное давление повышается, препятствуя кровоснабжению и вызывая ишемию, гибель клеток и тромбирование сосудов. Через несколько дней гнойное и ишемическое повреждения могут вызвать фрагментацию кости на мертвые сегменты, называемые секвестрами. Воспаление распространяется по гаверсовым и фолкмановым каналам, достигая надкостницы, под которой формируются абсцессы или через которую гнойный материал проникает в мягкие ткани, где также образуются абсцессы и свищи.

Если инфекция сохраняется, к нейтрофилам присоединяются клетки хронического воспаления — лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки. Возникает также пролиферация фибробластов, и появляются новообразования кости. Начинающийся с надкостницы остеогенез может приводить к окружению очага воспаления костной тканью с образованием костного кармана, или инволюкрума. Иногда участок нагноения окружается плотной фиброзной капсулой, и формируется так называемый абсцесс Броди. В редких случаях чрезмерный остеогенез может приводить к склеротическому негнойному остеомиелиту (склерозирующий остеомиелит Гарре).

Читать далее: Клинические проявления остеомиелита