Меню
Яндекс.Метрика

Лечение болезни Педжета

Большинство больных в лечении не нуждаются, поскольку заболевание у них протекает локально и бессимптомно. Показаниями к лечению служат постоянные боли в пораженных костях, сдавление нервных стволов, быстрое прогрессирование деформаций, приводящее к нарушениям позы и/или походки, застойная сердечная недостаточность с высоким минутным объемом, гиперкальциемия, выраженная гиперкальциурия с образованием почечных камней или без них, повторные переломы или расхождение пораженных костей, а также подготовка к обширной ортопедической операции. Эффективным анальгезирующим средством является ацетилсалициловая кислота (аспирин) и, если больные могут переносить его в достаточно больших дозах (3,6—4 г/сут) в течение многих месяцев и лет, активность болезни, судя по снижению уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции гидроксипролина с мочой, может затухать. Такие нестероидные противовоспалительные средства, как индометацин (по 25 мг 3—4 раза в сутки), также ослабляют боль, особенно при поражении бедренных костей. Глюкокортикоиды подавляют патологический процесс, но только в больших дозах (более 60 мг преднизона в сутки), которые обычно плохо переносятся больными и поэтому не рекомендуются. Интересно, что высокий минутный объем сердца у некоторых больных удается значительно снизить глюкокортикоидами уже за несколько дней. В отдельных случаях лечение включает и ортопедические процедуры. Больным с тяжелым поражением бедренных костей может быть показано полное замещение суставов, а резкие изгибы, особенно больших берцовых костей, корригируют обычно путем остеотомии. У больных с переломами или ортопедическими операциями, а также у больных, по тем или иным причинам не передвигающихся, в предвидении развития гиперкальциурии и гиперкальциемии следует периодически определять содержание кальция в моче и сыворотке крови. Важно рано поднимать больного и обеспечивать достаточное потребление им жидкости. В таких случаях гиперкальциурию могут снижать препараты неорганического фосфата (5—6 г нейтрального фосфата натрия в день дробными дозами).

Ряд средств уменьшает чрезмерную резорбцию кости при болезни Педжета, и они могут иметь терапевтическое значение. Длительное подкожное введение больным свиного, лососевого и человеческого кальцитонина приводит к снижению уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции гидроксипролина с мочой. Лечение кальцитонином в той или иной степени уменьшает интенсивность костных болей, улучшает неврологическую симптоматику и снижает повышенный минутный объем. Некоторые больные со временем перестают реагировать на свиной и лососевый кальцитонин из-за появления, вероятно, нейтрализующих антител. В таких случаях обычно сохраняется удовлетворительная реакция на человеческий кальцитонин. Когда уменьшение реакции не связано с появлением антител, постулируется развитие вторичного гиперпаратиреоза, хотя это и не может объяснять все случаи резистентности к кальцитонину. Кальцитонин, вероятно, наиболее эффективен у тех больных, боли у которых локализуютя в пораженных костях, а не связаны с патологией суставов. Дозы лососевого кальцитонина (форма, имеющаяся в США) составляют 50—100 ЕД вдень при подкожном введении. В некоторых случаях частоту введения удается снизить до 3 раз в неделю. При тяжелым заболевании уровень щелочной фосфатазы, хотя и снижается, но не до нормы. Через несколько недель или месяцев после отмены кальцитонина болезнь рецидивирует. У некоторых больных в интервале от 30 мин до нескольких часов после инъекции возникает тошнота, иногда, со рвотой. Это может наблюдаться как в начале лечения, так и через месяцы и годы после него. Причина таких осложнений неизвестна, но они могут быть настолько тяжелыми, что заставляют прекратить введение препарата.

Эффективными средствами лечения при болезни Педжета служат такие цитотоксические вещества, как пликамицин (Plicamycin) и дактиномицин. Парентеральное введение пликамицина по 10—25 мкг/кг массы тела в сутки на протяжении 10— 14 дней резко снижает экскрецию гидроксипролина с мочой с последующим уменьшением уровня щелочной фосфатазы в плазме и клиническим улучшением. Через несколько недель или месяцев после завершения терапии пликамицином вновь появляются признаки активного патологического процесса. Поддерживающая терапия может заключаться в еженедельном внутривенном разовом введении препарата. При дозах меньше 15 мкг/кг массы тела в неделю токсичность пликамицина выражена слабо, хотя потенциальный риск и сохраняется.

Этидронат (Etidronate), дифосфонатное соединение, вводимое внутрь в дозах до 20 мг/кг в день, также служит эффективным средством торможения резорбции костей почти у всех больных, а у некоторых вызывает и клиническое улучшение. В отличие от кальцитонинов этидронат нередко нормализует биохимические сдвиги даже в тяжелых случаях заболевания. После отмены препарата содержание щелочной фосфатазы в сыворотке и экскреция гидроксипролина с мочой остаются сниженными в течение нескольких месяцев и лишь медленно возвращаются к исходному уровню. При дозах 20 мг/кг массы тела в сутки в течение 6 мес и более может тормозиться минерализация новообразуемой кости, что предрасполагает к переломам. Через несколько недель или месяцев после начала лечения у некоторых больных над участками костных повреждений появляются мучительные боли, которые могут быть настолько сильными, что требуется отмена препарата. При рентгенографии обнаруживают в некоторых случаях усиление лизиса кости. При отмене препарата это проходит. Поэтому рекомендуется применять в течение 6 мес дозы 5 или 10 мг/кг массы тела в день. В случае биохимического рецидива заболевания лечение можно возобновить через 3—12 мес.

В Европе для лечения пациентов с болезнью Педжета применяют и другие дифосфонатные соединения, такие как дихлорметилиден (Dichloromethylidene), 3-амино-1-гидроксипропилиден, аминогексан или производные аминобутана. Они начинают действовать быстрее и не ингибируют минерализацию. Использование этих средств в течение коротких сроков (недели) может вызвать ремиссию, длящуюся месяцами и даже годами. Хотя дифосфонаты и кальцитонин действуют в основном путем торможения резорбции костей, в дальнейшем снижается и скорость формирования новой кости. В результате кругооборот кости уменьшается, но скорости ее образования и резорбции продолжают, по-видимому, соответствовать друг другу. В условиях низкого кругооборота коллагеновые волокна костного матрикса откладываются более упорядоченным образом, приближаясь к тому, что наблюдается в здоровой кости.

Читать далее: Глава 339. Гиперостоз, новообразования и другие поражения костной и хрящевой ткани