Меню
Яндекс.Метрика

Патология почечных канальцев

Рахит и остеомаляция сопутствуют различным нарушениям функции проксимальных почечных канальцев. Общим при этих нарушениях является повышение почечного клиренса неорганического фосфора, ведущее к гипофосфатемии, и нормальная или близкая к норме скорость клубочковой фильтрации. Повышение клиренса фосфата и обусловленная этим гипофосфатемия обычно представляют собой изолированный дефект без других нарушений, за исключением повышенной экскреции с мочой глицина (гиперглицинурия). Сцепленное с Х-хромосомой состояние гипофосфатемии (для обозначения этих случаев, особенно когда заболевание проявляется в раннем детстве, применяют термины фосфатный диабет и витамин D-pезистентный рахит) характеризуется прогрессивно нарастающей деформацией скелета, карликовостью и сцепленной с Х-хромосомой доминантной наследуемостью. У многих из таких больных отмечают своеобразное поражение сухожилий, связок и оболочек суставов в виде их кальцификации или чаще —очагов оссификации. У некоторых больных спонтанные ремиссии могут сменяться рецидивами в зрелом возрасте, например, в связи с беременность ю и лактацией. Уровень 25(OH)Dв сыворотке остается нормальным, а содержание 1,25(OH)2Dнаходится на нижней границе нормы. Оно может быть и несоответственно низким, учитывая гипофосфатемию [хотя нарушение транспорта фосфата в почечных канальцах не определяется низким уровнем 1,25(OH)2D], что должно было бы требовать высоких концентраций 1,25(OH)2Dдля коррекции остеомаляции. Аналогичными механизмами объясняют нарушения почечных канальцев и скелета. Сочетанная терапия кальцитриолом и неорганическим фосфором приводит к излечению больных с остеомаляцией поверхности трабекулярных костей, а также к исчезновению микроскопических дефектов периостеоцитарной минерализации. Описаны и спорадические случаи гипофосфатемии у взрослых с отсутствием семейного анамнеза заболевания; наиболее ярким проявлением болезни в этих случаях является слабость проксимальной мускулатуры. Такие больные также лучше всего поддаются сочетанному лечению кальцитриолом и неорганическим фосфором. Как упоминалось выше, у большинства нелеченых больных с патологией почечных канальцев, сопровождающейся рахитом и остеомаляцией, вторичный гиперпаратиреоз отсутствует.

У других больных нарушение канальцевых функций может быть более значительным, вовлекая (помимо транспорта фосфора) транспорт глюкозы, калия, аминокислот и мочевой кислоты. Различные комбинации этих нарушений получили название синдрома де Тони —Дебре —Фанкони. Спорадически или в семьях могут встречаться и более полные дефекты почечных канальцев. В некоторых случаях дефект просто представляет собой часть более генерализованного заболевания, например болезни Вильсона и цистиноза. Ацидоз, обусловленный нарушением функции проксимальных канальцев, также играет роль в развитии остеомаляции, возможно, за счет изменения метаболизма витамина D или почечной динамики кальция и фосфора. Поэтому остеомаляция сопровождает гиперхлоремический ацидоз, возникающий после наложения анастомоза между мочеточниками и толстой кишкой.

Остеомаляция, связанная с опухолями (онкогенная). Остеомаляция и гипофосфатемия с высоким почечным клиренсом фосфата сопровождают различные мезенхимальные опухоли. К ним относятся гигантоклеточные опухоли (доброкачественные н злокачественные), репаративные гранулемы, гемангиомы, 4:>ибромы и другие новообразования мезенхимального происхождения. Сходный синдром встречается у больных раком предстательной железы. В некоторых случаях удаление опухоли приводит к нормализации почечного клиренса фосфата, повышению содержания фосфора в сыворотке и исчезновению остеомаляции (или рахита у детей). Содержание 1,25(OH)2Dв сыворотке снижено иногда до неопределимого уровня, но длительное введение кальцитриола в дозах, достаточных для повышения концентрации этого метаболита, не меняет клиренса фосфора в почках или концентрации фосфора в сыворотке. Полагают, что опухоли выделяют какие-то токсины, которые нарушают la-гидроксилирование и транспорт фосфата в проксимальных почечных канальцах. После удаления опухоли содержание 1,25(OH)2Dи фосфата в сыворотке восстанавливается.

Хроническая почечная недостаточность. Остеомаляция часто развивается у больных с хронической почечной недостаточностью; у лиц молодого возраста она обычно представляет собой преобладающий тип почечной остеодистрофии, причем она чаще всего встречается среди больных с низким содержанием в плазме кальция и фосфора. Нарушения минерализации почти всегда сопровождаются проявлениями вторичного гиперпаратиреоза и фиброзного остеита. Сам по себе дефект заключается, вероятно, в замедлении превращения 25(OH)Dв 1,25(OH)2Dлибо из-за недостаточной активности самой корковой ткани почек, либо вследствие ингибиторного влияния гиперфосфатемии на активность почечной 25(ОН)D-1a-гидроксилазы. Кроме того, возможно первичное нарушение всасывания кальция в кишечнике. Вторичный гиперпаратиреоз может отчасти обусловливаться снижением клиренса фосфата с последующей гиперфосфатемией. Если у больного с гиперфосфатемией концентрация кальция в плазме близка к норме, то нарушение минерализации связано, по-видимому, с присутствием ее ингибиторов. У некоторых больных остеомаляция поддается воздействию больших доз витамина D или дигидротахистерола либо малых доз кальцитриола или кальцифедиола. Однако у ряда больных с почечной остеодистрофией ни фармакологическиедозы витамина D, ни малые количества кальцитриола не даютэффекта. В некоторых из этих случаев рефрактерная к витамину D остеомаляция обусловлена накоплением в костях алюминия. У таких больных имеются отложения алюминия в участках минерализации, что замедляет ее скорость. Эти случаи можно распознать по степени возрастания уровня алюминия в плазме крови больного после стандартной инфузии хелирующего агента —дефероксамина. Последний способен выводить алюминий из костей и других тканей и служит эффективным средством лечения при алюминиевой остеодистрофии. У некоторых больных с почечной остеодистрофией общая костная масса может быть увеличена (остеосклероз), что приводит к повышению плотности костей. Это особенно наглядно проявляется в позвоночнике, который приобретает характерный вид с плотной костью по верхним и нижним краям позвонков и более рентгенопроницаемой их центральной частью (симптом шерстяного ковра). При гистологическом исследовании видно, что хотя на единицу площади приходится больше костной ткани, каждая трабекула покрыта чересчур широким слоем остеоида.

Гипофосфатазия. При недостаточности щелочной фосфатазы — заболевании, наследуемом как аутосомно-рецессивный признак, у младенцев и детей развивается рахит. Однако то заболевание, которое поражает взрослых, по-видимому, отличается от инфантильной и детской форм и наследуется как аутосомно-доминантный признак с различной экспрессивностью. Точная природа нарушений неизвестна, хотя в их основе лежит недостаточная активность тканевого изофермента неспецифической щелочной фосфатазы в крови и тканях. Несмотря на наличие остеомаляции, уровень фосфора в сыворотке не снижен.

С мочой выводятся чрезмерные количества фосфорилэтаноламина, а в крови повышено содержание пиридоксаль-5-фосфата, хотя неясно, как эти сдвиги связаны с недостаточной минерализацией скелета. Между уровнями щелочной фосфатазы и пирофосфатазы в плазме имеется прямая корреляция. Поскольку у больных с гипофосфатазией наблюдается и недостаточность пирофосфатазы, концентрация неорганического пирофосфата — мощного ингибитора минерализации — может быть слишком высокой для нормального протекания этого процесса в очагах формирования кости. Повышенный уровень неорганического пирофосфата при данном состоянии мог бы определять также развитие артропатии, связанной с хондрокальцинозом. Костная патология при гипофосфатазии у взрослых может быть следствием генерализованного дефекта остеобластов или других продуцирующих щелочную фосфатазу клеток, а также качественных особенностей молекулы фермента.

Прочие состояния, сопровождающиеся нарушением минерализации. Нарушения минерализации могут наблюдаться у больных, потребляющих высокие дозы иона фтора, а также у лиц с болезнью Педжета, получающих этидронат. Некоторое уменьшение минерализации новообразованного матрикса, увеличение поверхности, покрытой остеоидом, и ширины остеоидных слоев встречается при состояниях, которые обычно не относят к остеомаляции вне этих критериев. Биопсия при некоторых таких состояниях обнаруживает нормальный фронт кальцификации. Это наблюдается, в частности, у больных с фиброзным остеитом на почве гиперпаратиреоза через несколько недель или месяцев после хирургического лечения. В таких условиях временно нарушается баланс между скоростями поступления в кость минеральных веществ и формирования костного матрикса. Широкие слои остеоида и гипофосфатемия наблюдаются также у детей с остеопетрозом, у которых имеют место недостаточная резорбция костной ткани и кальцификация хрящей на фоне активного костеобразования.

Состояние, напоминающее остеомаляцию и характеризующееся грубостью и фрагментарностью костных трабекул, псевдопереломами и болями в костях, но нормальным содержанием кальция и фосфора в плазме,— это незавершенный костный фиброгенез. Гистологическая картина кости в этих случаях отличается своеобразием: широкие слои остеоида и искажение свойственного нормальной кости характера двойного лучепреломления, что указывает на нарушения в свежих отложениях коллагена. Природа заболевания остается невыясненной.

Читать далее: Лечение больных рахитом и остеомаляцией