Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления рахита и остеомаляции

Клинические проявления рахита обусловлены деформацией скелета, склонностью к переломам, слабостью и гипотонией, а также нарушениями роста. В особо тяжелых случаях витамин 0-дефицитного рахита гипокальциемия достигает такой степени, что возникает тетания, которая может сопровождаться даже спазмом гортани и судорожными припадками.

У младенцев и детей младшего возраста картина заболевания включает вялость, раздражительность и часто глубокую гипотонию и мышечную слабость. По мере прогрессирования заболевания ребенок теряет способность ходить без поддержки. Череп уплощается, лоб становится выпуклым. Размягчаются кости свода черепа (краниотабес), и может наблюдаться расхождение швов. Выпячивающиеся реберно-хрящевые сочленения называют рахитическими четками, а вдавленные нижние ребра у места прикрепления диафрагмы — бороздой Харрисона. Если больного не лечить, деформации таза и конечностей прогрессируют, причем чаще всего искривляются берцовые и бедренные, а также лучевые и локтевые кости. Нередко возникают переломы, зубы прорезываются позже, и часто имеются дефекты зубной эмали.

Проявления остеомаляции у взрослых обычно не столь тяжелы, как у младенцев и детей. Деформация скелета не бросается в глаза, и могут преобладать признаки основного заболевания, как это имеет место, например, при потере витамина Dвследствие стеатореи у взрослых. Если появляются симптомы остеомаляции, то они включают боли в костях и их болезненность. Боль может быть особенно сильной в тазовом поясе и приводить к нарушению походки. Нередко отмечается и мышечная слабость, хотя ее бывает трудно отличить от нежелания двигаться из-за болей в костях. Слабость, проксимальных мышц может имитировать первичное поражение мышечной системы и вносить свой вклада появление ковыляющей походки. Боли и слабость бывают настолько сильными, что заставляют больного только лежать или сидеть. В генезе миопатии принимают участие многие факторы, включая вторичный гиперпаратиреоз. Специфическое лечение, например добавки витамина D при остеомаляции пищевого происхождения, добавки фосфата при почечной гипофосфатемии или коррекция ацидоза, приводит обычно к ослаблению симптомов миопатии. Уже минимальные травмы могут вызывать переломы пораженных костей. При поражении ребер иногда развиваются резкие деформации грудной клетки, а компрессионные переломы позвонков могут приводить к уменьшению роста.

Рентгенологические данные. Рентгенологические изменения скелета при рахите и остеомаляции отражают морфологические. При рахите наиболее заметные изменения отмечают в эпифизарных ростовых пластинках, которые утолщаются, приобретают форму чаши и неясные очертания у метафизарного края вследствие пониженной кальцификации гипертрофированной зоны и недостаточной минерализации первичного губчатого слоя. Трабекулярный характер метафизов нарушается, корковые части диафизов могут истончаться, а сама кость оказывается изогнутой.

При остеомаляции уменьшение плотности кости связано обычно с потерей трабекул и некоторым истончением корковых частей. Рентгенологические изменения могут быть неотличимыми от таковых при остеопорозе. Трабекулярный характер кости иногда смазан, что придает ей гомогенный стеклянный вид. Специфический признак, позволяющий заподозрить остеомаляцию,— это наличие рентгенопроницаемых полос длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, идущих обычно в направлении, перпендикулярном поверхности кости. Они особенно часто видны в бедренных костях вблизи шейки бедра, в газовых костях, на наружном крае лопаток, верхней части малой берцовой кости и в костях плюсны (рис.337-3 и 337-4). Эти рентгенопроницаемые полосы, называемые псевдопереломами, или зонами Лоозера, чаще всего встречаются в участках пересечения костей крупными артериями; считают, что они являются следствием механического воздействия пульсации этих сосудов. У больных с вторичным гиперпаратиреозом иногда видны субпериостальные эрозии вдоль корковых поверхностей диафизов.

У больных с патологией почечных канальцев в отличие от больных с недостаточностью витамина D может наблюдаться повышение, а не снижение плотности костей, приводящее к резкому утолщению коркового слоя и трабекул губчатых костей. Несмотря на увеличение массы кости на единицу объема, трабекулы покрыты утолщенными пластами остеоида, типичными для остеомаляции. Аналогичные изменения могут иметь место у больных с хронической почечной недостаточностью. Причина гиперостоза остается неясной; архитектоника кости нарушена, и переломы возникают уже при минимальной травме.

Результаты лабораторных исследовании. Концентрации кальция, неорганического фосфора, 25(OH)Dи 1,25(OH)2Dв сыворотке по-разному меняются при различных заболеваниях (см. гл.325). При недостатке витамина D, будь то вследствие его дефицита в диете, недостаточного солнечного освещения или нарушения всасывания в кишечнике, содержание кальция в сыворотке остается нормальным или снижается, тогда как содержание фосфора и 25(OH)Dотчетливо снижается. Концентрация 25(OH)Dобычно не достигает и 5 нг/мл, точность результата зависит от метода определения. В отличие от этого уровень 1,25(OH)2Dможет и не снижаться из-за развития вторичного гиперпаратиреоза (см. табл.327-2). У взрослых лиц нижняя граница концентрации фосфора в сыворотке составляет примерно 2,8 мг/дл (28 мг/л). У детей нижняя граница нормы около 4—4,5 мг/дл (40—50 мг/л). При тяжелой недостаточности витамина D гипокальциемия может достигать такой степени, что возникает тетания. Вторичный гиперпаратиреоз вызывает также легкий ацидоз и генерализованную аминоацидурию. У больных с поражением почечных канальцев уровень кальция в сыворотке, как правило, в пределах нормы, но характерна гипофосфатемия. Другие лабораторные данные, такие как глюкозурия, аминоацидурия, ацидоз и гипоурикемия, отражают ту или иную степень нарушения функций проксимальных почечных канальцев или проявления основного заболевания (например, низкое содержание церулоплазмина в плазме при болезни Вильсона или нарушения иммуноглобулинов при миеломной болезни). При хронической почечной недостаточности гиперфосфатемию и некоторую гипокальциемию регистрируют обычно на фоне нормального уровня 25(OH)Dи сниженного содержания 1,25(OH)2D.

Рис.337-3. Рентгенограмма лопатки 58-летней женщины с фосфатным диабетом.

Стрелка указывает на локализацию псевдоперелома, или зоны Лоозера.

Рис.337-4. Рентгенограмма бедер 47-летней женщины с синдромом Фанкони, начавшимся в зрелом возрасте.

Наличие множественных исевдопереломов показано стрелками.

При нефротическом синдроме уровень 25(OH)Dв сыворотке может быть сниженным вследствие первичности потерь белково-связанного 25(OH)Dс мочой. При гипофосфатазии уровни фосфора в сыворотке также нормальны. Повышенную экскрецию пептидов, содержащих гидроксипролин, отмечают при тех состояниях, когда нарушению минерализации сопутствуют вторичный гиперпаратиреоз и чрезмерная резорбция костной ткани. Уровень щелочной фосфатазы в плазме при рахите и остеомаляции обычно повышен, но типичная и даже тяжелая остеомаляция, особенно обусловленная патологией почечных канальцев, может иметь место на фоне нормального или лишь слегка повышенного уровня этого фермента. На ранних этапах лечения его содержание может увеличиваться.

Дефицит витамина Dв пище и недостаточность его эндогенного синтеза. Большинство пищевых продуктов, к которым не добавляют витамин D, содержат его слишком мало, чтобы предотвратить рахит у растущих детей или остеомаляцию у взрослых, проживающих в городах умеренного климата. Как отмечалось в гл.335, в отсутствие экзогенных поступлений витамин D должен образовываться эндогенно путем действия ультрафиолетового света на предшественник 7-дегидрохолестерин в коже. Многие факторы уменьшают образование витамина D из его предшественника: усиленная меланиновая пигментация, гиперкератоз, защита от солнца, одежда, короткий солнечный день, малый угол падения солнечных лучей и такие атмосферные явления, как смог, которые препятствуют прохождению ультрафиолетовых лучей. Поскольку обогащение молочных продуктов и обычное использование добавок витамина D в детском питании оказывает свой эффект, дефицитный рахит в США — явление редкое. Он наиболее распространен среди темнокожих детей из бедных семей, проживающих в густонаселенных северных городах. Однако остеомаляция вследствие дефицита витамина D у взрослых все еще встречается, особенно среди пожилых лиц, не выходящих из дому и получающих с пищей недостаточное количество витамина D (вероятно, менее 7—100 MEв сутки) из-за отказа от молочных продуктов вследствие непереносимости лактозы.

Потеря витамина D и нарушение его всасывания в кишечнике. Остеомаляцию можно наблюдать у больных с нарушением кишечного всасывания, например при стеаторее взрослых или региональном энтерите. До открытия чувствительности к глютену в некоторых из этих случаев стеаторея считалась одной из наиболее частых причин остеомаляции. Всасывание витамина D, которое в норме осуществляется через хиломикроны, нарушается при сопровождающихся стеатореей заболеваниях, таких как хроническая закупорка желчных протоков, когда жир недостаточно эмульгируется. У больных с печеночным или внепеченочным холестазом могут иметь место низкий уровень 25(ОH)Dв сыворотке и остеомаляция не только из-за плохого всасывания витамина D, но и вследствие сниженного образования 25(OH)Dв печени и разрыва энтеропеченочной циркуляции. При хронической недостаточности поджелудочной железы остеомаляция встречается реже. У больных, перенесших операцию на желудке по поводу язвенной болезни или шунтирование кишечника по поводу ожирения, также может развиться остеомаляция вследствие, по-видимому, нарушения функции проксимальных отделов тонкой кишки. При заболеваниях тонкого кишечника в генезе остеомаляции может играть роль не только утрата способности к всасыванию витамина D, но и недостаточность всасывающей поверхности, а также ареактивность клеток кишечника по отношению к активным метаболитам витамина D. При нарушении кишечного всасывания, равно как и при дефиците витамина D в диете, обычно развивается вторичный гиперпаратиреоз, который может быть особенно тяжелым у больных с остеомаляцией, связанной с шунтирующими операциями на кишечнике. У некоторых больных с дефицитом витамина D обычно вследствие нарушения кишечного всасывания концентрация 1,25(OH)2Dв крови нормальна, несмотря на низкий или даже не поддающийся определению уровень 25(OH)D. Нормальное содержание 1,25(OH)2Dв таких случаях может быть связано с тем, что в больницах пища содержит достаточное количество витамина D, а образующийся из него 25(OH)Dбыстро подвергается 1a-гидроксилированию под действием почечного фермента, активность которого из-за вторичного гиперпаратиреоза повышена. У других больных уровень 1,25(OH)2Dв крови может не отражать его содержания непосредственно вблизи важнейших клеток-мишеней.

Нарушение метаболизма витамина D. Иногда при некоторых паренхиматозных или обструктивных заболеваниях печени уровень 25(OH)Dоказывается сниженным, но эти данные не коррелируют с результатами количественных гистологических исследований костей. Рахит и остеомаляция могут развиваться у лиц, получающих такие противосудорожные средства, как фенобарбитал, фенитоин или карбамазепин. При одном и том же потреблении витамина D у больных, хронически принимающих противосудорожные средства, содержание кальция и 25(OH)Dв сыворотке оказывается ниже, чем у лиц, не пользующихся этими средствами. Прием противосудорожных средств может играть особую роль в случаях потребления едва достаточных количеств витамина D, у непередвигающихся и не выходящих из дома лиц, у больных с хроническими рецидивирующими инфекциями или у тех, у кого имеется легкое нарушение всасывания, например, после гастрэктомии. Как отмечалось в гл.335, влияние противосудорожных средств на гомеостаз кальция многообразно.

Синдром, на первый взгляд напоминающий витамин D-резистентный рахит, обозначается как псевдонедостаточность витамина D. Поскольку такие больные реагируют на фармакологические дозы витамина D, это заболевание называют также витамин D-зависимым рахитом (см. гл.336). У соответствующих больных наблюдаются рахит или остеомаляция, тенденция к гипокальциемии, но нормальный или лишь слегка сниженный уровень фосфора в сыворотке; у них обычно сохраняется отчетливая и полная реакция на умеренные дозы витамины D, а заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Каких-либо других нарушений почечных канальцев обнаружить не удается. Эти больные реагируют и на небольшие дозы 1,25(OH)2D (кальцитриол). У большинства из них уровень 1,25(OH)2Dв сыворотке снижен, что указывает на нарушение почечной продукции этого соединения; в таких случаях говорят о витамин D-зависимом рахите I типа. Витамин D-зависимый рахит II типа развивается вследствие нарушения реактивности тканей-мишеней по отношению к 1,25(OH)2D, поскольку в культивируемых фибробластах кожи большинства соответствующих больных обнаруживаются изменения числа или функции рецепторов 1,25(OH)2D. У таких больных уровень 1,25(OH)2Dв сыворотке повышен и еще больше увеличивается при введении больших доз витамина D.

У других больных с рахитом, нечувствительных к 25(OH)D (кальцифедиол) или кальцитриолу, снижено содержание в сыворотке 24,25(OH)2D; концентрация кальция в сыворотке их крови нормализуется при введении синтетического 24,25(OH)2D.

Остеомаляция может возникать и у больных, длительно находящихся на парентеральном питании. У некоторых из них имеется гипопаратиреоз, но это не может служить причиной остеомаляции. Уровень 25(OH)Dв сыворотке нормален, хотя содержание 1,25(OH)2Dиногда снижено. В плазме, моче и костях обнаруживаются повышенные количества алюминия, который может играть в генезе остеомаляции ту же роль, что и при хроническом гемодиализе у больных с почечной недостаточностью.

Читать далее: Патология почечных канальцев