Меню
Яндекс.Метрика

Рахит и остеомаляция

Терминами рахит и остеомаляция обозначают заболевания, при которых нарушена минерализация органического матрикса костей (табл.337-3). При рахите поражается растущий скелет; нарушение минерализации имеет место не только в костях, но и в хрящевидном матриксе пластинки роста. Название же остеомаляция сохраняют обычно за нарушением минерализации зрелого скелета, когда зоны эпифизарного роста уже закрыты. К рахиту и/или остеомаляции приводят многие патологические состояния, такие как недостаточное потребление витамина D с пищей, недостаточное для эндогенного образования витамина D ультрафиолетовое освещение, нарушенное всасывание витамина D в кишечнике, приобретенные или врожденные нарушения метаболизма витамина D, врожденные нарушения рецепции 1,25(OH)2Dв тканях-мишенях, хронический ацидоз, сопровождающиеся гипофосфатемией или ацидозом поражения почечных канальцев, а также хронический прием противосудорожных средств. При поражении почечных канальцев рахит и остеомаляция развиваются на фоне нормальной функции кишечника и не поддаются лечению такими дозами витамина D, которые достаточны для терапии витамин-D-дефицитного рахита. Поэтому в этих случаях используют термин витамин-D-резистентный (или рефрактерный) рахит. Почечная недостаточность, особенно у детей, также сопровождается рахитом или остеомаляцией.

Патогенез и гистопатология. Для минерализации тканей скелета в соответствующих участках должно присутствовать достаточное количество кальция и фосфата. К другим условиям нормальной минерализации относятся интактность метаболической и транспортной функции остеобластов и хондроцитов, наличие достаточного коллагенового матрикса, возможность фосфорилирования или других модификаций компонентов матрикса и низкая концентрация ингибиторных веществ, таких как протеогликановые агрегаты или неорганический пирофосфат. Специфическая роль в процессе минерализации содержащих g-карбоксиглутаминовую кислоту белков, которые синтезируются костными клетками, не доказана, хотя эти белки и связывают ионы кальция. В хряще начальная минеральнаяфаза — это связанные с мембраной внеклеточные пузырьки. Если остеобласт продолжает вырабатывать компоненты матрикса, которые не подвергаются достаточной минерализации, возникают рахит и остеомаляция. Если недостаточная кальцификация продолжается, резко снижается и продукция органического матрикса (остеоида). В костях должны возрасти доля формирующейся поверхности, покрытая не полностью минерализованным остеоидом, увеличиться объем остеоида и его толщина (которая в норме не достигает 12—14 мкм) и уменьшиться фронт кальцификации или минерализации

Таблица 337-3.Классификация рахита и остеомаляции

I.Недостаточность витамина DДефицит в диете Недостаточный эндогенный синтез

II.Желудочно-кишечная патология

Заболевания тонкого кишечника с нарушением всасывания

Частичная или полная гастрэктомия

Заболевания печени и желчных путем

Хроническая недостаточность поджелудочной железы

III.Нарушения метаболизма витамина D

Врожденные: псевдонедостаточность витамина D или зависимость от витамина DIи II типов

Приобретенные

Прием противосудорожных средств Хроническая почечная недостаточность

IV.Ацидоз

Ацидоз вследствие поражения дистальных почечных канальцев (классический, или I типа)

Вторичные формы почечного ацидоза

Анастомоз между мочеточниками и сигмовидной кишкой

Патология, вызванная приемом лекарственных средств

Хронический прием ацетазоламида

Хронический прием хлористого аммония

V.Хроническая почечная недостаточность

VI.Дефицит фосфата

Диетический: низкое потребление фосфата плюс прием невсасывающихся антацидов Нарушения реабсорбции фосфата в почечных канальцах

Врожденные [сцепленный с Х-хромосомой гипофосфатемический рахит (витамин D-резистентный рахит); развивающаяся в зрелом возрасте внтамин-D-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция]

Приобретенные [спорадическая гипофосфатемическая остеомаляция (фосфатный диабет); связанные с опухолями (онкогенные) рахит и остеомаляция; нейрофиброматоз; фиброзная дисплазия]

VII.Генерализованные нарушения почечных канальцев (синдром Фанкони) Первичная почечная патология Связанные с системными метаболическими нарушениями

Цистиноз

Гликогеноз

Синдром Лоу Системные заболевания с сопутствующим поражением почек

Врожденные [врожденные нарушения метаболизма (болезнь Уилсона, тирозинемия); нейрофиброматоз]

Приобретенные (множественная миелома; нефротический синдром; пересадка почки)

Интоксикации (кадмий; свинец; тетрациклин с просроченным временем действия) VIII. Первичные нарушения минерализации Врожденные: гипофосфатазия Приобретенные

Прием дифосфоната (двунатриевая соль этидроновой кислоты) Прием фторидов

IX.Состояние быстрого костеобразования с относительным дефектом резорбции кости пли без него

Послеоперационный гиперпаратиреоз с кистозно-фиброзным остеитом Остеопороз

X.Нарушение синтеза матрикса: незавершенный костный фиброгенез

XI.Прочие причины

Магнийдефицитные состояния Аксиальная остеомаляция Парентеральное питание Интоксикация алюминием

Последнее выявляется на недостаточно минерализованных срезах по флюоресценции заранее введенного тетрациклина или с помощью специальных красителей. Наблюдается выраженное снижение скорости роста минерализованной кости. Существуют разнообразные методы определения толщины остеоида и фронта кальцификации. На обычных гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, более плотные, минерализованные участки выглядят фиолетовыми или синими, тогда как слои остеоида имеют розовый цвет. На обычных препаратах остеомаляция легкой степени может быть и не видна, и для ее выявления требуются недекальцинированные тонкие срезы (3—5 мкм), окрашенные, например, по трихромовому методу Голднера (рис.337-2). Рахит характеризуется и недостаточной минерализацией матрикса хряща в зоне роста эпифизов. Кальцификация в интерстициальных участках гипертрофированной зоны нарушена, толщина ростовой пластинки увеличена, столбики хрящевых клеток (обычно в высокой степени ориентированные) дезорганизованы, а эпифизы имеют неровные края. Кости при рахите часто не выдерживают обычных механических нагрузок и искривляются. При нелеченом рахите замедляется рост эпифизарных пластинок, и в конце концов длина кости уменьшается.

Неясно, оказывает ли витамин D через какой-либо из своих метаболитов выраженное влияние на минерализацию. Основная его роль после метаболического превращения в 25(0 H)Dи 1,25(OH)2Dзаключается в регуляции и повышении всасывания ионов кальция из просвета кишечника и, возможно, в ускорении дифференцировки стволовых клеток в остеокласты. Недостаточность активных метаболитов витамина D приводит к снижению кишечного всасывания кальция и торможению мобилизации кальция из кости, что обусловливает гипокальциемию. Это стимулирует синтез и секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ) и ведет к гиперплазии околощитовидных желез. Возрастание концентрации ПТГ в крови способствует повышению уровня кальция в плазме, по в то же время усиливает почечный клиренс фосфата, что в свою очередь приводит к гппофосфатемии. При уменьшении концентрации фосфора во внеклеточной жидкости менее критического уровня минерализация не может протекать нормально. При тяжелом дефиците витамина D сохранение нормальной концентрации кальция в сыворотке становится невозможным и происходит дальнейшее уменьшение ведущей силы минерализации. В нарушении минерализации при рахите и остеомаляции может играть роль и отсутствие какого-то важного метаболита витамина D, который влияет на кость непосредственно.

Рис.337-2. Микрофотография окрашенного по методу Голднера недеминерализованного среза из биоптата гребня подвздошной кости 45-летнего мужчины с хронической почечной недостаточностью, находящегося на гемодиализе. Почти вся поверхность покрыта остеоидом (О), легко отличимым от минерализованной кости (МК). Толщина остеоидных слоев на некоторых участках превышает 100 мкм.

Снижение содержания фосфата и само по себе может вызвать остеомаляцию, как это происходит у лиц, потребляющих большие количества невсасывающихся антацидов, или у больных с чрезмерными потерями фосфата через почки вследствие снижения его канальцевой реабсорбции. У таких больных вторичный гиперпаратиреоз обычно отсутствует. Гипофосфатемия сама по себе нарушает минерализацию, несмотря на то, что она повышает активность почечной 25(OH)D-1a-гидроксилазы, но она не может определять развитие остеомаляции при всех состояниях, перечисленных в табл.337-3. При хронической почечной недостаточности, например, уровень фосфата в плазме не только не снижен, но, как правило, повышен. Подобно этому, концентрация фосфора в плазме у младенцев и детей с остеомаляцией, обусловленной гипофосфатазией — врожденной недостаточностью щелочной фосфатазы,— не снижена. У некоторых больных с хронической почечной недостаточностью остеомаляция связана с накоплением в костях алюминия, причем алюминий, вероятно, играет роль в возникновении дефекта минерализации.

Читать далее: Клинические проявления рахита и остеомаляции