Меню
Яндекс.Метрика

Общие клинические проявления остеопороза

Хотя остеопороз — это генерализованное поражение скелета, его основные клинические проявления обусловливаются переломами позвонков, костей запястий, бедренных, плечевых и больших берцовых костей в зависимости от описанные выше форм заболевания (остеопороз I или II типа). Наиболее характерные симптомы переломов тел позвонков — боль в спине и деформация позвоночника. Боль обусловливается обычно сплющиванием позвонков преимущественно в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, возникает, как правило, остро и часто иррадиирует в переднем направлении по обеим сторонам живота. Такие приступы нередко возникают после быстрых поворотов тела, вставания или прыжковых движений, которые как будто не выходят за рамки обычной двигательной активности; в некоторых случаях болевые приступы вообще не удается связать с травмой. Даже легкие движения, такие как повороты тела или натуживание, могут усиливать боль. Неподвижность в постели на время снимает боль, но затем она может возобновиться в виде спазмов различной продолжительности. Иррадиация боли в одну из нижних конечностей происходит нечасто, а признаки и симптомы сдавления спинного мозга — лишь в редких случаях. Острые болевые приступы могут сопровождаться также вздутием живота и кишечной непроходимостью, связанной, по-видимому, с забрюшинным кровоизлиянием, хотя непроходимость иногда обусловлена применением наркотиков в период острых болей. Подчас наблюдаются ухудшение аппетита и явная мышечная слабость, что связано, вероятно, с опасением рецидива боли. Через несколько дней или неделю приступы боли обычно прекращаются, и через 4—6 нед больной вполне может ходить и вернуться к обычной физиологической активности. На фоне минимальных острых болей у многих пациентов сохраняются ноющие глубокие и тупые неприятные ощущения в области перелома, возникающие при физических усилиях или быстром изменении позы. Больному бывает трудно садиться в кровати, и он встает путем сложных поворотов, придерживаясь за окружающие предметы. У большинства больных в периоды между переломами тел позвонков боли исчезают или резко уменьшаются. У других вообще не бывает острых болен, но при вставании или быстрых движениях неприятные ощущения в спине часто усиливаются. Участки над отростками пораженных позвонков или реберными дугами обычно болезненны. Как правило, сплющиваются передние части тел позвонков, что вызывает их клиновидную деформацию и уменьшение роста. Это особенно характерно для переломов в середине грудного отдела позвоночника, которые могут не сопровождаться болями, но приводят к дорсальному кифозу и усилению шейного лордоза (горб аристократки). Уменьшение роста связано также с характерной позой больных, увеличивающей существующую кривизну позвоночника. У женщин с остеопорозом часто наблюдается и сколиоз. Генерализованные боли в костях встречаются редко, и у большинства больных в периоды между переломами боли отсутствуют. Хотя при остеопорозе эпизоды сплющивания тел позвонков обычно повторяются, а деформация позвоночника и уменьшение роста прогрессируют, течение заболевания у каждого конкретного больного непредсказуемо, и интервалы между переломами могут достигать нескольких лет.

Рентгенологические данные. Еще до появления переломов и компрессии остеопороз тел позвонков проявляется уменьшением их минеральной плотности, усилением вертикальной исчерченности из-за относительно большей потери горизонтально ориентированных трабекул и усилением рисунка концевых пластинок. Тела позвонков могут становиться все более вогнутыми сверху и снизу вследствие ослабления субхондральных пластинок и расширения межпозвоночных дисков, что придает им вид так называемых позвонков трески. При возникновении перелома (чаще всего в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника) высота переднего края позвонка обычно уменьшается и передняя поверхность кортикального слоя теряет гладкость (рис.337-1). При старых компрессионных переломах могут быть видны реактивные изменения и остеофиты вокруг переднего края. Хотя кортикальный слой длинных костей вследствие усиленной эндостальной резорбции может истончаться, наружные их края остаются четкими, что отличает эти изменения от типичных последствий субпериостальной резорбции при гиперпаратиреозе. При остеопорозе без остеомаляции ложные переломы, или зоны Лоозера, отсутствуют, но по одним лишь рентгенологическим данным отличить остеопороз от остеомаляции бывает невозможно. Если нет переломов, то с помощью обычной рентгенографии нельзя обнаружить потерю костной массы, так как эта потеря может достигать 30%, не проявляясь рентгенологически. Чтобы выяснить, достигает ли снижение костной массы у данного больного той степени, которая сопряжена с опасностью переломов, необходимы другие методики. К ним относятся одно- и двойная фотонная абсорбциометрия, количественная компьютерная томография или нейтронно-активационный анализ общего содержания кальция в организме.

Результаты лабораторных исследований. У больных с остеопорозом концентрации кальция и неорганического фосфора в крови обычно нормальны; у женщин после менопаузы наблюдается легкая гиперфосфатемия. В неосложненных случаях активность щелочной фосфатазы остается нормальной, но при переломах она может несколько возрастать. Примерно у 20% женщин с остеопорозом, вызванным постклимактерическими изменениями, имеется значительная гиперкальциурия. Экскреция с мочой содержащих гидроксипролин пептидов, отражающая степень резорбции костной ткани, обычно нормальна или слегка повышена.

Дифференциальная диагностика. Поскольку уменьшение массы костной ткани — явление возрастное, постольку у пожилых женщин трудно оценить значение бессимптомного снижения плотности костей, особенно если оно не сопровождается резким усилением двояковогнутости тел позвонков или переломами. При наличии болей в костях с переломами и деформациями или без них важно установить, имеется ли в данном случае какая-либо из перечисленных в табл.337-1 известных причин остеопороза, и увериться в корректности самого диагноза остеопороза в широком смысле этого слова. К диффузной потере костной ткани, особенно в трабекулярных костях позвоночника, даже без гиперкальциемии могут приводить различного рода злокачественные заболевания, в частности множественная миелома, лимфома, лейкемия и карциноматоз. В отсутствие анемии исключить множественную миелому помогают повышенная скорость оседания эритроцитов, измененная электрофореграмма белков сыворотки и наличие в моче белка Бенс-Джонса. Однако в случаях тяжелого остеопороза с переломами часто рекомендуют пункционную биопсию кости или аспирацию костного мозга. Для количественной оценки костной массы и исключения остеомаляции необходимо проводить гистоморфометрию биоптатов, получаемых обычно из гребня подвздошной кости, но эта методика доступна не везде.

Рентгенологические признаки остеопороза часто выявляются у больных первичным гиперпаратиреозом, у которых может и не быть фиброзного остеита (локальные литические повреждения различного размера и субпериостальная резорбция) или повышения содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Хотя гиперпаратиреоз мог бы ускорять развитие остеопороза и вносить свой вклад в его возникновение, неясно, является ли избыточная секреция паратиреоидного гормона даже в этих случаях не сопутствующим фактором, а единственной причиной поражения костей. Поэтому необходимо повторно определять содержание кальция и фосфора в сыворотке натощак. У некоторых лиц пожилого возраста с остеопорозом II типа, а также в других случаях при нарушенной функции почек, недостаточном потреблении кальция с пищей или сниженном его всасывании в кишечнике могут присутствовать элементы вторичного гиперпаратиреоза. У таких больных в костных биоптатах обнаруживают повышенное число остеокластов.

Остеомаляция может имитировать остеопороз или сопутствовать ему, причем не всегда наблюдаются ее рентгенологические признаки. Хотя такие сдвиги, как сниженный или даже не поддающийся определению уровень 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в крови и/или гипофосфатемия, должны были бы указывать на возможность остеомаляции, но в некоторых случаях нет и их и, как отмечается ниже, для диагностики может потребоваться биопсия костной ткани. Поскольку остеомаляция лучше поддается специфической терапии, чем обычный остеопороз, такие диагностические мероприятия оправданы и, кроме того, позволяют получить достаточно материала для анализа на присутствие злокачественных клеток.

У отдельных больных с болезнью Педжета рентгенологическая картина почти полностью ограничивается признаками лизиса кости и очень напоминает остеопороз. Однако высокий уровень щелочной фосфатазы и в той или иной степени повышенная экскреция с мочой гидроксипролинсодержащих пептидов указывают на наличие болезни Педжета. При переломах сканирование с использованием остеотропных изотопов не имеет дифференциально-диагностического значения, так как переломы при любой патологии обнаруживают преимущественное накопление изотопа. Однако в отсутствие переломов горячие пятна указывают на наличие опухоли или ранних стадий болезни Педжета, особенно если они локализуются в отростках костей.

Читать далее: Идиопатический остеопороз