Меню
Яндекс.Метрика

Гипокальциемия

Патофизиология гипокальциемии: патогенетическая классификация

Хроническая гипокальциемия встречается реже, чем гиперкальциемия; к ее причинам относятся хроническая почечная недостаточность, врожденный и приобретенный гипопаратиреоз, а также гипомагниемия. Транзиторная гипокальциемия может развиваться при таких тяжелых состояниях, как бурный сепсис, ожоги и острая почечная недостаточность, или после переливания больших количеств цитратной крови.

Таблица 336-5.Способы лечения при гиперкальциемии

Вид терапии

Наиболее применяемые способы

Детали лечения

Показания

Осложнения

Предосторожность

Гидратация

2 л и более

Универсальны

Не установлены

Не установлены

Прием больших количеств соли

Достижение уровня Na в моче 300 мэкв/сутки и выше

Универсальны

Отеки

То же

Фуросемид или этакриновая кислота

40—160 мг/сут 50—200 мг/сут

Универсальны

4. К и 4. Mg

Определение К и Mg в сыворотке

Форсированный диурез

Внутривенно 4—6 л/сут жидкости, содержащей 600—900 мэкв Na плюс фуросемид каждые 1—2 ч, плюс не менее 60 мэкв К в сутки, плюс не менее 60 мэкв Mg в сутки

Универсальны

Отек легких, 4- К и 4^Mg

Интенсивное наблюдение, включая регистрацию венозного давления и определение Mg и К в сыворотке крови

Фосфат перорально

250 мг Р каждые 6 ч внутрь

Универсальны, если уровень Р в сыворотке ниже 3 мг/100 мл (30 мг/л)

Эктопическая кальцификация

Поддержание уровня Р в сыворотке ниже 5—6 мг/100 мл (50—60 мг/л)

Пликамицин

10—25 мкг/кг внутривенно, не повторять

Повышение резорбции костной ткани

Токсичность в отношении печени, почек,костного мозга

Наблюдение за числом тромбоцитов, азотом мочевины в крови, ферментами

Преднизон или его эквиваленты

5—15 мг каждые 6 ч

Рак молочной железы, лимфомы, лейкоз, множественная миелома, отравление витамином D, саркоидоз

Синдром Кушинга при хроническом применении

Прием через день при хроническом применении

 

 

-te-iw--..—-.-.- ^^-..^л.еа,.^

 

 

 

 

 

 

Специальные способы для определенных целей

 

 

 

 

 

 

 

 

Фосфат внутривенно

1500 мг Р каждые 12 ч, пока уровень Р не достигнет 6 мг/100мл(60мг/л)

Тяжелая гиперкальциемия; противопоказания к усилению диуреза или применению пликамицина

Эктопическая кальцификация; тяжелая гипокальциемия

Тщательное наблюдение за уровнем Са и Р в сыворотке

Кальцитонин

2 ЕД каждые 4 ч подкожно

Добавляют при повышенной резорбции костной ткани; паралич, иммобилизация

Не установлены

Не установлены

Индометацин

25 мг каждые 6 ч внутрь

Некоторые виды псевдогиперпаратиреоза

Задержка Na; желудочно-кишечные кровотечения; головная боль

Тщательное клиническое наблюдение

Диализ

Растворы с низким содержанием Са

Острая почечная недостаточность

Многочисленны

Определение уровня Р после диализа

Таблица 336-6.Функциональная классификация гипокальциемии (за исключением неонатальных состоянии)

I.Отсутствие ПТГ

А. Врожденный гипопаратиреоз Б. Приобретенный гипопаратиреоз В.Гипомагниемия

II.Неэффективность ПТГ

А. Хроническая почечная недостаточность Б. Дефицит активного витамина D

1.Недостаточность в диете и недостаточность солнечного освещения

2.Нарушение метаболизма:

Противосудорожная терапия Витамин D-зависнмый рахит I типа В. Неэффективность активного витамина D

1.Нарушение всасывания в кишечнике

2.Витамин D-зависимый рахит II типа Г. Псевдогипопаратиреоз

III.Преодоление эффекта ПТГ

А. Тяжелая острая гиперфосфатемия

1.Лизис опухоли

2.Острая почечная недостаточность

3.Рабдомиолиз Б. Фиброзный остеит после паратиреоидэктомии

Во многих случаях, однако, гипокальциемия скорее кажущаяся, чем реальная. Хотя концентрацию кальция ниже 8,5 мг/100 мл (85 мг/л) обнаруживают почти у 50% больных в палатах интенсивной терапии, уровень ионизированного кальция снижен лишь менее чем у 10% из них. Частой причиной уменьшения концентрации общего кальция служит гипоальбуминемия. Кроме того, при алкалозе может повышаться связывание кальция с белками. Поэтому у больных, находящихся в таких палатах, следует определять непосредственно уровень ионизированного кальция.

Транзиторную гипокальциемию может вызывать и введение лекарственных средств. таких как протамин, гепарин и глюкагон. Эти формы гипокальциемии, будь то кажущейся или реальной, обычно не сопровождаются тетанией и проходят при улучшении общего состояния больного. Транзиторная гипокальциемия после повторных переливаний цитратной крови также быстро разрешается.

Иногда встречается подострая гипокальциемия. У больных с острым панкреатитом гипокальциемия сохраняется в течение всей стадии острого воспаления, и ее выраженность зависит от тяжести панкреатита. Причина гипокальциемии при панкреатите остается неясной. Содержание паратиреоидного гормона (ПТГ) может быть низким, нормальным или повышенным; наблюдалась как резистентность к ПТГ, так и нарушенная его секреция, что не позволяет сделать определенного вывода относительно главного механизма развития гипокальциемии. Имеются также отдельные сообщения о хроническом снижении уровня общего кальция в крови у пожилых лиц, причем в этих случаях обнаруживается и уменьшение концентрации ионизированного кальция, неявная причина гипокальциемии отсутствует, а ее симптомы весьма скудны.

Наиболее частыми проявлениями нелеченой хронической гипокальциемии являются нервно-мышечные или неврологические симптомы. У больных могут иметь место мышечные спазмы, спазмы кистей и стоп, гримасы лица, а в тяжелых случаях — спазмы гортани и общие судороги. Иногда возникает остановка дыхания. У некоторых больных с долго существующей гипокальциемией повышено внутричерепное давление, что нередко сопровождается отеком соска зрительного нерва. К другим хроническим сдвигам со стороны центральной нервной системы относятся раздражительность, депрессия и психоз. Интервал Q—Тна электрокардиограмме удлинен в отличие от того, что наблюдается при гиперкальциемии. Появляются аритмии, причем они могут быть устойчивыми к препаратам наперстянки. Иногда наблюдаются спазмы кишечника и хроническое нарушение всасывания. Для подтверждения латентной тетании можно пользоваться признаками Хвостека и Труссо.

Приведенная в табл.336-6 классификация гипокальциемии исходит из того, что за удержание ежеминутных колебаний уровня кальция в плазме в узких пределах ответствен ПТГ, поэтому возникновение гипокальциемии должно означать отсутствие гомеостатического эффекта ПТГ. Это может иметь место в случае простого отсутствия ПТГ из-за врожденной или приобретенной недостаточности околощитовидных желез, в случае неэффективности гормона из-за каких-либо препятствий для его действия на органы-мишени, а также в том случае, когда повышающее уровень кальция в крови действие гормона оказывается недостаточным просто потому, что скорость потерн кальция из внеклеточной жидкости превышает скорость его поступления в нее.

Читать далее: Отсутствие ПТГ