Меню
Яндекс.Метрика

Признаки и симптомы гиперпаратиреоза

У 50%) больных или более с гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно. Такие больные либо находятся под наблюдением, либо их оперируют с целью ликвидировать патологическое состояние. Специфические признаки и симптомы гиперпаратиреоза проявляются главным образом со стороны почек и скелета. До 1970г. у 60—70%о больных находили патологию почек, обусловленную либо отложением кальция в почечной паренхиме, либо рецидивирующим нефролитиазом. С ростом выявления бессимптомных случаев частота почечных осложнений уменьшилась.

Почечные камни обычно состоят из оксалата или из фосфата кальция. Повторное камнеобразование или формирование крупных камней может приводить к обструкции мочевыводящих путей и инфекции и нарушать функцию почек. Нефрокальциноз также снижает почечную функцию и вызывает задержку фосфата. Сочетание нефролитиаза и нефрокальциноза у одного и того же больного наблюдается редко.

Для гиперпаратиреоза характерно своеобразное поражение костей — кистозно-фиброзный остеит. Несколько десятилетий назад частота кистозно-фиброзного остеита среди больных с гиперпаратиреозом оценивалась в 10—25%о или больше. Гистологически это поражение характеризуется уменьшением числа трабекул, скоплением гигантских многоядерных остеокластов на рубчатых участках костной поверхности (лакуны Хаушипа) и замещением нормальных элементов кости и костного мозга фиброзной тканью. К другим костным изменениям относятся резорбция утолщений пальцевых фаланг и изменение очертаний костей пальцев на рентгенограмме (субпериостальная резорбция). Менее специфичная утрата твердой зубной пластинки. На черепе могут быть видны мелкие дырчатые повреждения, придающие ему вид соли с перцем.

В настоящее время кистозно-фиброзный остеит встречается редко даже в случаях длительного протекания болезни. Уменьшение частоты этого осложнения остается необъясненным. Однако другие проявления костной патологии встречаются часто. При гистоморфометрическом анализе биоптатов кости обнаруживают нарушение ее кругооборота у большинства больных даже в отсутствие признаков прогрессирующего уменьшения костной массы. В таких случаях скорости разрушения и образования кости могут быть повышены в равной степени. У многих больных, однако, не имеющих симптомов костной патологии или кистозно-фиброзного остеита, эти скорости неравны, и прогрессирующая потеря минеральной массы кости вызывает остеопению, требующую хирургического вмешательства. Не существует патогномоничных критериев, которые позволяли бы отличить остеопению, наверняка связанную с патологией околощитовидных желез, от остеопороза высокого кругооборота, который встречается у лиц без гиперпаратиреоза.

В настоящее время разработаны более совершенные методики определения минеральной плотности кости. Компьютерная томография позвоночника позволяет получать воспроизводимые количественные данные о плотности позвонков (с ошибкой всего в несколько процентов). Подобно этому при определении плотности кортикальных костей в конечностях надежные количественные данные позволяет получить фотонная денситометрия; плотность костей позвоночника можно измерять также с помощью фотометрии-двойного пучка. При серийных измерениях эти методики позволяют выявлять остеопению достаточно рано. Некоторым больным из-за прогрессирующей потери костной массы рекомендуют операцию, исходя из предложения, что остеопения зависит от содержания паратиреоидного гормона и поэтому исчезнет после излечения гиперпаратиреоза. С другой стороны, у ряда больных, наблюдавшихся в течение нескольких лет, не было никаких признаков уменьшения костной массы. Таким образом, костная патология при первичном гиперпаратиреозе достаточно разнообразна.

Третье по частоте встречаемости место после симптомов со стороны скелета и мочеполового тракта при гиперпаратиреозе занимает патология центральной нервной системы, периферических нервов, мышц, желудочно-кишечного тракта и суставов. Знание признаков и симптомов далеко зашедшего заболевания помогает его диагностике. У больных с концентрацией кальция в сыворотке выше 12 мл/100 мл (120 мг/л) чаще всего нарушены функции центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта; еще более тяжелая гиперкальциемия может проявляться дегидратацией. Трудно понять, почему у одних больных с гиперпаратиреозом симптомы отсутствуют, тогда как у других при той же тяжести биохимических сдвигов развивается явная клиническая картина заболевания.

Симптомы со стороны центральной нервной системы варьируют от легких нарушений до тяжелых психических расстройств, заторможенности или комы. В некоторых случаях обилие неопределенных жалоб можно принять за проявление психоневроза. Однако следует подчеркнуть, что легкая депрессия, которая часто имеет место и без гиперпаратиреоза,— недостаточное основание для хирургической операции на околощитовидных железах.

Нервно-мышечные проявления включают слабость проксимальной мускулатуры, быструю утомляемость и атрофию мышц. Электромиограмма нарушена, а атрофия мышечных волокон протекает без симптомов миопатии. Клинические проявления могут быть столь явными, что наводят на мысль о первичном поражении нервно-мышечного аппарата. Отличительная особенность — полная регрессия этих симптомов после хирургической ликвидации гиперпаратиреоза.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта иногда выражены неотчетливо и включают неопределенные жалобы на боли в животе, нарушения функции желудка и поджелудочной железы. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем среди общей популяции. У больных с гиперпаратиреозом, который является частьюМЭН I, дуоденальные язвы связаны с сопутствующими опухолями поджелудочной железы, секретирующими избыточные количества гастрина (синдром Золлингера—Эллисона).При гиперпаратиреозе наблюдается и панкреатит, но его частота и механизмы развития остаются невыясненными.

Хондрокальциноз и псевдоподагра при гиперпаратиреозе встречаются достаточно часто, чтобы оправдать их поиски. Иногда псевдоподагра служит первым проявлением заболевания.

Диагностика.Диагноз устанавливают прежде всего по клиническим признакам заболевания. Иммунологическое определение паратиреоидного гормона (ПТГ) несомненно, имеет диагностическое значение, но трактовка результатов таких определений затруднена. В характерных случаях уровень иммунореактивного ПТГ (иПТГ) явно повышен или неадекватно высок для данной степени гиперкальциемии (рис.336-1). Так как гиперкальциемия может быть проявлением злокачественных опухолей или других серьезных заболеваний, даже в бессимптомных случаях необходимы тщательные поиски ее возможных причин, включая и гиперпаратиреоз. Если после такого обследования заподозрен диагноз гиперпаратиреоза, то некоторое время следует наблюдать больного, а не сразу рекомендовать операцию.

Гиперкальциемия, будь то постоянная или периодическая, —наиболее частое проявление болезни. Нужно с очень большой осторожностью относиться к эксплоративной операции в отсутствие гиперкальциемии. Так называемый нормокальциемический гиперпаратиреоз, т. е. случаи хирургически доказанного гиперпаратиреоза с нормальной концентрацией кальция в крови, но повышенным уровнем иПТГ, если нет почечной недостаточности или поражений желудочно-кишечного тракта, встречается очень редко. Если у больного имеется состояние, препятствующее кальцийповышающему действию ПТГ, например хроническая почечная недостаточность, тяжелое нарушение всасывания или дефицит витамина D, то отсутствие гиперкальциемии не может служить аргументом против истинного гиперпаратиреоза. Однако в случаях рецидивирующего нефролитиаза при подозрении на гиперпаратиреоз из-за повышенного уровня иПТГ при нормальном содержании кальция в сыворотке точный диагноз затруднен. У таких больных возможен истинный нормокальциемический гиперпаратиреоз. В тех случаях, когда состояние больного требует быстрого и определенного диагноза, целесообразно определить содержание кальция в крови после еды (гиперкальциемию после еды обнаруживают у некоторых больных в отсутствие гиперкальциемии натощак) или провести провокационный тест с бензотиадиазидами (см. ниже).

При гиперпаратиреозе часто наблюдается гиперкальциурия. Однако на самом деле ПТГ снижает клиренс кальция, и его суточная экскреция с мочой оказывается ниже, чем у больных с той же степенью гиперкальциемии, но вызванной другими причинами.

Уровень фосфата в сыворотке обычно снижен, но может быть и нормальным особенно при развитии почечной недостаточности. Гипофосфатемия — менее значимый диагностический критерий, чем гиперкальциемия, по двум причинам. Во-первых, уровень фосфата зависит от его содержания в пище, суточных колебаний и других факторов; поэтому для получения надежных данных пробы крови нужно брать утром и натощак. Во-вторых, низкое содержание фосфата в сыворотке может иметь место у больных с тяжелой гиперкальциемией любого генеза.

Другие электролитные нарушения недостаточно специфичны и не имеют диагностического значения. Содержание магния в сыворотке имеет тенденцию к снижению, уровень хлорида и цитрата часто повышен, а бикарбоната снижен. Сочетание повышенной концентрации хлорида с низким уровнем фосфата (что отражает соответственно ацидоз и потерю фосфата с мочой) может быть диагностическим признаком.

При значительных костных поражениях в крови возрастает содержание щелочной фосфатазы (костного происхождения), а в моче — гидроксипролина. Поражение почек может проявляться снижением их способности концентрировать мочу, специфическими канальцевыми нарушениями (такими как канальцевый ацидоз) или явной почечной недостаточностью с азотемией.

Рис.336-1. Зависимость между содержанием кальция в крови и уровнем иПТГ у здоровых лиц (а) и больных с вторичным гиперпаратиреозом (б).

Представлена модель вторичного гиперпаратиреоза, связанного с увеличением массы паратиреоидной ткани. Жирной линией показан нормальный характер секреции, а более тонкой — усиленная секреция (более крутой наклон), типичная для вторичного гиперпаратиреоза (секреция представлена в виде зависимости концентрации ПТГ от уровня кальция в крови). При повышении или снижении уровня кальция с помощью инфузии кальциевых растворов или ЭДТА и многократных определениях содержания ПТГ и кальция видно, что секреция гормона у здоровых и больных людей в какой-то период остается стабильной, несмотря на высокий уровень кальция в крови (неподавляемая секреция), причем при гиперпаратиреозе она выше. Повышение кальция в крови с низкого (8 мг%, помечено звездочкой) до более высокого уровня (9 мг%, помечено точкой) приводит к снижению содержания ПТГ как у здоровых лиц, ток и у больных с гиперпаратиреозом. Однако истинный регресс вторичного гиперпаратиреоза при адекватной терапии доказывается лишь возвратом усиленной реакции к норме.

Для дифференциации гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом, от повышения уровня кальция вследствие саркоидоза, множественной миеломы, интоксикации витамином Dи некоторых злокачественных процессов с метастазами в кости целесообразно оценивать реакцию кальция сыворотки на введение глюкокортикоидов. При таких состояниях введение гидрокортизона в дозе 100 мг в сутки (или эквивалентной дозы преднизона) в течение 10 дней часто приводит к снижению уровня кальция в сыворотке, тогда как для гиперпаратиреоза это нехарактерно. Данная проба иногда дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Эффект глюкокортикоидов при гиперкальциемических состояниях может объясняться антагонизмом между этими гормонами и витамином D (в случае интоксикации витамином D и саркоидоза) и супрессивным влиянием глюкокортикоидов на опухолевый рост (при некоторых формах злокачественного процесса).

Тесты на функцию околощитовидных желез основаны на влиянии паратиреоидного гормона на почечный метаболизм фосфата. ПТГ снижает канальцевую реабсорбцию фосфата. Стандартными методиками определяют клиренс фосфата за 1—2-часовой период. В норме он составляет 10,8±2,7 мл/мин. При гиперпаратиреозе он может возрастать на 50% и выше. У здоровых лиц канальцевая реабсорбция фосфата превышает 85%, а при гиперпаратиреозе она может падать до 50—60%.

Диагностическую ценность имеет определение нефрогенного циклического АМФ. Для этого нужно по часам собирать пробы мочи и определять содержание циклического АМФ в плазме и моче. Однако применяемость теста ограничивают не только технические трудности, но.и недостаточная специфичность. Так, например, у больных с гуморальной гиперкальциемией опухолевого генеза уровень нефрогенного циклического АМФ могут достигать границ, характерных для первичного гиперпаратиреоза. По другим данным, уровень нефрогенного циклического АМФ плохо коррелирует с наличием или отсутствием гиперкальциемии и у некоторых онкологических больных может быть повышен независимо от наличия метастазов в кости и гиперкальциемии.

Читать далее: Лечение гиперпаратиреоза