Меню
Яндекс.Метрика

Обследование больных с аменореей

Общая схема обследования женщин с аменореей приведена на рис.331-8. При первом врачебном осмотре следует уделять особое внимание трем показателям:1) степени развития грудных желез, наружных гениталий, лобкового и подмышечного оволосения;2) эстрогенному статусу в настоящее время и 3) наличию или отсутствию матки. Пока не будет доказано обратное, у всех женщин с аменореей следует подозревать беременность . Даже если анамнез и освидетельствование не подтверждают этих подозрений, целесообразно исключить беременность с помощью соответствующего проверочного теста. После того, как это сделано, причину аменореи часто удается выяснить по данным анамнеза и обследования. Например, если у ранее менструировавших женщин в анамнезе есть указания о ранее проводившемся выскабливании, это позволяет предположить синдром Ашермана; у женщин с первичной аменореей и половым инфантилизмом следует проводить дифференциальную диагностику между дисгенезией гонад и гипопитуитаризмом, и, кроме того, уже при простом освидетельствовании нередко можно предположительно диагностировать дисгенезию гонад (синдром Тернера) или анатомические дефекты в путях оттока (агенезии мюллеровых структур, тестикулярная феминизация или стеноз шейки матки). После установления предполагаемой конкретной причины необходимо подтвердить диагноз (например, исследовать хромосомный кариотип или определить содержание гонадотропинов в плазме). Уже при первом обследовании полезно также определить содержание пролактина в сыворотке.

Эстрогенный статус оценивают по влажности и складчатости слизистой оболочки влагалища, а также по способности шеечной слизи растягиваться и при высыхании образовывать картину папоротника. При неопределенности получаемых результатов показано введение прогестинов; чаще всего назначают медроксипрогестерона ацетат в дозе 10 мг внутрь

1или 2 раза в течение 5 дней или внутримышечно вводят прогестерон в масле в дозе 100 мг (следует подчеркнуть, что прогестерон ни в коем случае нельзя вводить, пока не будет исключена беременность ). Если уровень эстрогенов достаточен (а пути оттока интактны), то в течение недели после окончания введения прогестинов возникает менструальное кровотечение. В этом случае (кровотечение отмены) диагностируют хроническую ановуляцию в присутствии эстрогенов, обычно это болезнь поликистозных яичников.

Если кровотечения отмены не возникает, последующие действия зависят от результатов ранее проведенного определения уровня пролактина. При повышенном содержании пролактина в плазме или наличии галактореи следует провести рентгенографию гипофиза. При нормальном уровне пролактина в плазме у ановуляторных женщин с отсутствием эстрогенов следует определить содержание гонадотропинов. Если оно повышено, диагностируют недостаточность яичников. Если же оно понижено или находится в пределах нормальных колебаний, диагностируют либо гипоталамо-гипофизарные нарушения, либо анатомический дефект в путях оттока. Как уже отмечалось, патологию путей оттока обычно можно заподозрить или установить, исходя из данных анамнеза и освидетельствования. Если на основании осмотра не удастся сделать определенного заключения, целесообразно провести курс эстрогенов с прогестинами (1,25 мг пероральных конъюгированных эстрогенов в день в течение 3 нед с добавлением 10 мг медроксипрогестерона ацетата в последние 5—7 дней курса эстрогенов) с проверкой через 10 дней. Если кровотечения не возникает, диагноз синдрома Ашермана или других анатомических дефектов путей оттока подтверждают с помощью гистеросальпингографии или гистероскопии. Если же после сочетанного введения эстрогенов с прогестинами кровотечение отмены возникает, то следует думать о хронической ановуляции в отсутствие эстрогенов (функциональная гипоталамическая аменорея). В таких случаях показано лучевое исследование гипоталамо-гипофизарной области независимо от уровня пролактина, поскольку существует опасность пропустить опухоль гипоталамо-гипофизарной системы и поскольку диагноз функциональной гипоталамической аменореи устанавливается методом исключения (см.гл.321).

Бесплодие. Бесплодие, или неспособность забеременеть в течение 1 года половой жизни без предохранения, наблюдают примерно у 10—15% супружеских пар. Это одна из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой женщины обращаются к гинекологу. В 40% случаев бесплодие семей связано с патологией мужчин (см. гл.44 и 330). У женщин оно в 30% обусловливается отсутствием овуляции, в 50% — патологией тазовых органов, такой как заболевание маточных труб или эндометриоз, и в 10% — патологией шейки матки. У 1 0—20% бесплодных женщин причину этого состояния выяснить не удается. В таких семьях большой процент бесплодия можно объяснить иммунологическими причинами. Наконец, бесплодие у женщин может быть обусловлено дисфункцией лютеиновой фазы, когда овуляция, по-видимому, происходит, но прогестерона вырабатывается недостаточно, чтобы эндометрий мог подготовиться к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Это состояние относят на счет неадекватной секреции или действия ФСГ с последующим недостаточным образованием эстрогенов доминантным фолликулом во время фолликулярной фазы.

Обследование бесплодных пар начинают с выяснения виновника бесплодия — мужчины или женщины. Для этого проводят анализ семенной жидкости мужчины (см. гл.330) и проверяют наличие овуляции у женщины. Овуляторность цикла проверяют путем ежедневного в течение месяца измерения базальной температуры тела. Иногда температурную кривую не удается точно зарегистрировать и в качестве доказательства овуляции можно использовать повышенный уровень прогестерона во время лютеиновой фазы. Для доказательства овуляции или дисфункции лютеиновой фазы целесообразно также гистологически исследовать биоптаты эндометрия.

Если бесплодие сопровождается аменореей, то дальнейшие действия соответствуют последовательности, показанной на рис.331-8. Когда в основе бесплодия лежит ановуляция, вызванная болезнью поликистозных яичников, можно индуцировать овуляцию кломифен-цитратом, менопаузными гонадотропинами человека, гонадорелином или иногда клиновидной резекцией яичников. В случаях гиперпролактинемии для индукции овуляции применяют бромокриптин. При обнаружении пролактином необходимость соответствующего лечения перед индукцией овуляции остается спорной. Терапевтические мероприятия, рекомендуемые в таких ситуациях, включают наблюдение, повторные курсы бромокриптина, облучение или хирургическую резекцию опухоли (см. гл.321).

Для проверки состояния маточных труб и полости матки можно проводить гистеросальпингографию. Дальнейшее обследование маточных труб и яичников предполагает диагностическую лапароскопию и выяснение окрашиваемости фимбрий после чресшеечного введения краски во время лапароскопии. Микрохирургическая коррекция поврежденных и ранее перевязанных маточных труб приводит к явному росту частоты беременностей. Другой способ лечения заключается в удалении околотрубных и фибриальных спаек с помощью лазерного пучка. Эндометриоз можно обнаружить при лапароскопии, влечение при эндометриозе, сопровождающемся бесплодием, включает хирургическую резекцию эндометриальных имплантатов или временное подавление гонадотропинов даназолом (400— 800 мг внутрь в дробных дозах в течение 4—6 мес), аналогами ЛГРГ (распыление в нос или подкожная инъекция), а также длительное назначение низкодозовых пероральных контрацептивов для стимуляции регрессии имплантатов.

Роль патологии шейки матки в генезе бесплодия оценивают, исследуя шеечную слизь в соответствующее время после совокупления. Это исследование лучше проводить перед самой овуляцией (12—13-й день), когда шеечная слизь разжижается и растягивается и по ее виду можно судить о проникновении и выживании сперматозоидов в женских половых путях. Лечение при бесплодии, обусловленном такими причинами, часто остается неэффективным.

Если все другие способы лечения безуспешны, можно попытаться осуществить оплодотворение invitroпереносом эмбриона (ОИВ-ПЭ). Показания к ОИВ-ПЭ у бесплодных пар включают непроходимость труб, патологию шейки матки, эндометриоз, олигоспермию и бесплодие, неподдающееся объяснению. Кломифенцитратом и/или МГЧ индуцируют рост множества фолликулов и получают их при лапароскопии или путем трансабдоминальной или трансвагинальной аспирации под контролем ультразвука. После оплодотворения эмбрионы переносят в полость матки. Имеются данные, что после применения ОИВ-ПЭ успех достигается почти в 30% случаев. К беременности приводило и использование модификации ОИВ-ПЭ, известной как внутрифаллопиев перенос гамет (ВФПГ), при которой смесь сперматозоидов и яйцеклеток вводят в конец маточной трубы при лапароскопии.

Медицинские аспекты беременности. Возможность беременности следует учитывать у всех женщин детородного возраста, обследуемых по поводу любого заболевания или при решении вопроса о хирургической операции. Такие воздействия, как рентгеновское облучение, назначение лекарственных и наркотических средств, могут представлять опасность для развивающегося плода. При беременности может ухудшаться течение многих заболеваний, в том числе гипертензии, болезней сердца, легких, почек и печени, а также метаболических и эндокринных нарушений. У всех женщин с нарушенными влагалищными кровотечениями или аменореей в течение детородного периода следует подозревать осложнения беременности, такие как незавершенный аборт, эктопическая беременность или патология тро4юбласта (пузырный занос или хориокарцинома). В анамнезе женщин с этими осложнениями беременности часто имеются указания на боли в животе и влагалищные кровотечения; у них могут обнаруживаться и признаки кровоизлияния в брюшную полость.

Хориокарцинома составляет особую проблему из-за нечеткости проявлений. Половина этих злокачественных новообразований обнаруживается при беременностях, осложенных пузырным заносом, а остальные выявляют после спонтанного аборта, эктопической беременности или нормальных родов. Больные могут поступать в клинику с признаками кровотечения в брюшную полость вследствие разрыва матки, печени или яичников, симптомами поражения легких (кашель, кровохарканье, плевритная боль, одышка и дыхательная недостаточность) или со стороны желудочно-кишечного тракта, обычно с признаками хронической кровопотери или меленой. Кроме того, у больных могут быть проявления метастазов в головном мозге или почках. Болезнь диагностируют по повышенному уровню b-субъединицы ХГЧ в плазме. В лечебных целях используют химиотерапевтические препараты (актиномицин Dи/или метотрексат). (Проявления хориокарциномы у мужчин описаны в гл.297.)

Опухоли яичников (гл.296).

Читать далее: Лечение