Меню
Яндекс.Метрика

Нарушения тестикулярной функции у взрослых

К завершению полового созревания уровень тестостерона в плазме достигает нормы для взрослых мужчин, составляя 300—1000 нг% (3000—10 000 нг/л) в течение суток; содержание гонадотропинов в плазме (как ЛГ, так и ФСГ) колеблется в пределах 5—20 мМЕ/мл, а продукция сперматозоидов достаточна, чтобы обеспечить размножение. У здоровых мужчин зрелая структура сложной регуляторной системы (см. рис.330-3) сохраняется в течение более 40 лет. Однако эта система как на уровне яичек, так и на уровне гипоталамо-гипофизарного звена подвержена разнообразным влияниям. Сперматогенез исключительно чувствителен к изменениям температуры, и кратковременное повышение общей или локальной температуры (например, в горячей ванне) может привести к временному снижению образования сперматозоидов. На систему влияют также диета , фармакологические препараты, алкоголь, факторы окружающей среды и психологический стресс. Все это может транзиторно снижать число сперматозоидов.

Постоянные нарушения тестикулярной функции по завершении периода полового созревания могут быть следствием патологии гипоталамо-гипофизарной системы (см. гл.321), самих яичек или системы транспорта сперматозоидов. Некоторые из этих состояний избирательно сказываются либо на функции клеток Лейдига, либо на сперматогенезе, но большинство влияет на оба аспекта функции яичек и обусловливает как ослабление андрогенизации, так и бесплодие (табл.330-1). Нарушение функции клеток Лейдига и бесплодие, наблюдаемые одновременно, объясняют зависимостью сперматогенеза от продукции андрогенов. Даже незначительное снижение синтеза тестостерона может вызывать бесплодие. Некоторые состояния и воздействия (гиперпролактинемия, облучение, лечение циклофосфамидом, аутоиммунные заболевания, параплегия, резистентность к андрогенам) могут сопровождаться у разных больных либо изолированным бесплодием, либо сочетанным нарушением тестикулярной функции.

Гипоталамо-гипофизарные нарушения. Поражения гипоталамуса и гипофиза могут приводить к нарушению секреции гонадотропинов (и вызывать вследствие этого снижение продукции андрогенов и нарушение сперматогенеза), проявляющемуся в виде изолированной патологии (гипогонадотропный гипогонадизм) или как часть более сложных эндокринных и системных синдромов (см. гл.321). С другой стороны, секрецию гонадотропинов могут нарушать и другие факторы, не связанные с патологией гипоталамо-гипофизарной системы. Например, повышение уровня кортизола при синдроме Кушинга может ингибировать секрецию ЛГ независимо от какого-либо обменного процесса в гипофизе.

Таблица 330-1.Классификация нарушений функции яичек у взрослых лиц

Локализация дефекта

Проявления

бесплодие с недостаточной андрогенизацией

бесплодие с нормальной вирилизацией

Гипоталамо-гипофизарная система

Пангипопитуитаризм

Гипогонадотропный гипогонадизм Синдром Кушинга

Гиперпролактинемия Гемохроматоз

Изолированная недостаточность ФСГ Врожденная гиперплазия надпочечников Гиперпролактинемия

Тестикулы

Пороки развития и структурные дефекты: синдром Клайнфелтера1 Мужчины XX

Приобретенные нарушения: вирусный орхит травма облучение фармакологические средства (спиронолактон, алкоголь, кетоконазол, циклофосфан) аутоиммунность (полигландулярная эндокринная недостаточность) гранулематозные процессы Сопутствующие системные болезни: болезни печени почечная недостаточность серповидно-клеточная анемия неврологические болезни (миотоническая дистрофия и параплегия)

Аплазия зародышевых клеток Крипторхизм Варикоцеле Синдром неподвижных ресничек Другие нарушения строения сперматозоидов

Микоплазмоз

Облучение Фармакологические средства

Аутоиммунность

Лихорадка Кишечный инфантилизм

Неврологические болезни (параплегия) Резистентность к андрогенам

Система транспорта сперматозоидов

 

 

Закупорка придатка яичка или семявыносящего протока (кистозный фиброз, действие диэтилстильбэстрола, врожденное отсутствие)

Распространенные тестикулярные причины недостаточной андрогенизации и бесплодия у взрослых — синдром Клайнфелтера и вирусный орхит — обусловлены малым размером яичек.

У одних больных с врожденной гиперплазией надпочечников отмечают раннюю активацию секреции гонадотропинов и истинное преждевременное половое развитие, тогда как у других наблюдают подавление секреции гонадотропинов и последующее бесплодие. Гиперпролактинемия (обусловленная либо аденомами гипофиза, либо такими фармакологическими средствами, как фенотиазины) сопровождается сочетанной дисфункцией клеток Лейдига и семенных канальцев, предположительно вследствие ингибирования пролактином секреции ЛГ и ФСГ. Иногда нарушение фертильности при гиперпролактинемии регистрируют на фоне нормального содержания гонадотропинов и андрогенов, и обусловлено это, по-видимому, непосредственным угнетением сперматогенеза пролактином. Гемохроматоз чаще всего нарушает тестикулярную функцию, так как влияет на гипофиз и реже — из-за непосредственного действия на яички (см. гл.310).

Нарушение тестикулярной функции. Все виды нарушений функции яичек у взрослых можно разделить на пороки развития и структурные дефекты, приобретенную патологию яичек и нарушения, вторичные по отношению к системным и/или неврологическим болезням.

Пороки развития. Синдром Клайнфелтера (как классическая, так и мозаичная формы) и синдром XX с мужским фенотипом, как правило, не диагностируются ранее предполагаемого срока полового созревания (см. гл.333). Некоторые пороки развития сопровождаются бесплодием при нормальной продукции андрогенов. К ним относятся варикоцеле, аплазия зародышевых клеток и крипторхизм. Варикоцеле —это, вероятно, наиболее частая (около 30%) причина мужского бесплодия. Такие больные поддаются лечению. Варикоцеле возникает в результате ретроградного тока крови по внутренней семенной вене, что приводит к прогрессирующему, нередко пальпируемому расширению перитестикулярного венозного сплетения семенного канатика. Варикоцеле встречается примерно у 10—15% мужчин и у 20—40% бесплодных мужчин. Это заболевание считают следствием недостаточности клапана, расположенного между внутренней семенной и почечной венами. Чаще (85% случаев) варикоцеле возникает слева. Из-за многочисленных анастомозов в венозной системе тестикул варикоцеле с одной стороны приводит к усилению кровотока и повышению температуры в обоих яичках. Результаты исследования семени обычно неспецифичны, причем все показатели несколько отклонены от нормы. Причиной ухудшения качества семени и бесплодия считают повышение температуры в мошонке (и яичках). В таких случаях температура яичек оказывается обычно ниже температуры брюшной полости не на 2"С, а меньше. По некоторым данным, фертильность может улучшить хирургическая резекция, причем лучшие результаты (в 70% случаев обеспечивается беременность жен) получены у тех мужчин, у которых до операции число сперматозоидов превышало 10 млн в 1 мл.

У некоторых больных с аплазией зародышевых клеток (синдром поражения только клеток Сертоли) аналогичные случаи можно обнаружить в семейном анамнезе. Такие больные могут составить специфическую группу с отсутствием зародышевого эпителия, обусловливающим азооспермию; уровни тестостерона и ЛГ в плазме остаются нормальными, а содержание ФСГ в плазме повышено. У других больных с такими же гистологическими и клиническими данными отмечали резистентность к андрогенам или вирусный орхит или Крипторхизм в анамнезе. Следовательно, одно название объединяет различные состояния. Этот синдром обусловливает менее 10% всех случаев азооспермии.

Односторонний Крипторхизм, даже если его корригируют до наступления полового созревания, у многих лиц сопровождается изменениями спермограммы. Это указывает на двустороннюю патологию яичек даже при одностороннем крипторхизме.

Синдром неподвижных ресничек — это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся неподвижностью или слабой подвижностью ресничек дыхательных путей и жгутиков сперматозоидов. Разновидностью синдрома неподвижных ресничек является синдром Картагенера, при котором имеет место situsvisceruminversus. Неподвижность ресничек в дыхательных путях приводит к хроническому синуситу и образованию бронхоэктазов, а неподвижность сперматозоидов — к бесплодию. Структурные нарушения, лежащие в основе неподвижности ресничек, можно увидеть при электронной микроскопии. Специфические нарушения, способные вызывать этот синдром, включают дефекты данеиновых ручек, появление перекладин или удвоение микротрубочек. У одного и того же больного реснички эпителия и хвосты сперматозоидов имеют одни и те же нарушения, но легочные проявления могут быть минимальными. Возможны и другие структурные дефекты сперматозоидов, которые недостаточно изучены, но могут, по всей вероятности, обусловливать неподвижность этих клеток и без нарушений подвижности ресничек в легких.

Приобретенные нарушения функции яичек. В большинстве случаев приобретенная тестикулярная недостаточность у взрослых обусловлена вирусным орхитом. Чаще всего этиологическим фактором служит вирус эпидемического паротита, но таким же образом могут действовать и другие вирусы, включая ЕСНО-вирус, вирус лимфоцитарного хориоменингита и арбовирусы группы В. Орхит возникает в результате прямого инфицирования ткани вирусом, а не косвенными эффектами инфекции. Чаще всего он осложняет паротит у взрослых мужчин и возникает почти у 25% мужчин, перенесших это заболевание. Примерно в 60% случаев вирус поражает одно яичко, а в остальных — оба. Обычно он развивается через несколько дней после возникновения паротита, но может и предшествовать последнему. Яички либо восстанавливают нормальные размеры и функцию, либо атрофируются. Атрофия вызвана как непосредственным воздействием вируса на семенные канальцы, так и ишемией, обусловленной давлением и отеком внутри тугой белочной оболочки. Результаты анализа семени приходят в норму у 75% мужчин с односторонним поражением и лишь у 30% мужчин с двусторонним орхитом. Атрофия обычно становится заметной через I—6 мес после выздоровления больного, и ее степень необязательно пропорциональна тяжести острого орхита или формированию бесплодия. Примерно в 30% случаев орхита, вызванного вирусом паротита, возникает односторонняя атрофия и в 10% — двусторонняя.

Второй по частоте причиной вторичной атрофии яичек является травма. Наружное расположение мошонки с яичками делает их восприимчивыми как к температурным, так и физическим воздействиям, особенно у лиц опасных профессий.

И семенные канальцы, и клетки Лейдига чувствительны к радиационным повреждениям; снижение секреции тестостерона определяется, по-видимому, уменьшением тестикулярного кровотока. При дозах облучения, превышающих 200 мГр (20 рад). увеличивается содержание ФСГ и ЛГ в плазме и возникает повреждение сперматогоний. При дозах около 800 мГр (80 рад) развивается олигоспермия или азооспермия. Более высокие дозы могут вызвать полную облитерацию зародышевого эпителия, за исключением одиночных стволовых клеток и клеток Сертоли. Еще большие дозы [6000 мГр (600 рад)] способны увеличивать число клеток Лейдига. Для полного восстановления исходной плотности сперматозоидов после облучения потребуется иногда 5 лет. Те дозы облучения, которые применяют при злокачественной лимфоме, могут, очевидно, вызвать постоянное бесплодие, даже несмотря на экранирование яичек. Постоянная недостаточность андрогенов у взрослых мужчин редко формируется при терапевтических дозах облучения; однако у большинства детей, у которых непосредственно облучали яички по поводу острой лимфобластной лейкемии, постоянно обнаруживают низкое содержание тестостерона в плазме.

Фармакологические вещества нарушают функцию яичек, ингибируя синтез тестостерона, блокируя периферическое действие андрогенов, повышая уровень эстрогенов или непосредственно тормозя сперматогенез. Некоторые вещества обладают множественным действием, а такие соединения, как гуанетидин, которые блокируют симпатическую нервную систему, могут нарушать половую функцию у мужчин с нормальной гипофизарно-тестикулярной системой.

Спиронолактон и кетоконазол блокируют синтез андрогенов, препятствуя осуществлению последних реакций в этом процессе. Кроме того, спиронолактон и циметидин конкурируют с андрогенами за цитоплазматический рецепторный белок и тем самым препятствуют действию андрогенов в клетках-мишенях. У лиц, потребляющих большие дозы марихуаны, героина или метадона, по каким-то причинам может снижаться уровень тестостерона и увеличиваться содержание эстрадиола. При длительном злоупотреблении алкоголем уровень тестостерона в плазме снижается независимо от поражения печени или недостаточности питания. Повышение содержания эстрадиола и снижение уровня тестостерона в плазме отмечали у мужчин, получающих препараты дигиталиса.

Противоопухолевые и химиотерапевтические средства, особенно циклофосфан, часто нарушают сперматогенез. Данный препарат вызывает азооспермию или резкую олигоспермию уже через несколько недель после начала лечения. Примерно у 50% больных после отмены лекарственных средств сперматогенез восстанавливается в течение 3 лет. Комбинированная химиотерапия по поводу острой лейкемии, болезни Ходжкина или других злокачественных процессов может нарушать и функцию клеток Лейдига. У мальчиков в период полового созревания это проявляется снижением уровня тестостерона в сыворотке и повышением содержания ЛГ, тогда как у мужчин уровень тестостерона не снижается, и нарушение функции клеток Лейдига удается выявить лишь по усилению реакции ЛГ на ЛГРГ. Токсическим влиянием на клетки Лейдига обладают, очевидно, алкилирующие средства, применяемые для химиотерапии.

Тестикулярная недостаточность может быть и частью генерализованных аутоиммунных нарушений, при которых наблюдается первичная недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (синдром Шмидта) и которые характеризуются присутствием в крови антител к базальной мембране яичка (см. гл.334). Редко причиной изолированного мужского бесплодия (менее 1% случаев) служат антитела к сперматозоидам. У некоторых больных такие антитела появляются вторично вследствие обструкции протоков или вазэктомии. Деструкцию яичек могут вызывать и гранулематозные заболевания; наиболее частым является лепра. Атрофию яичек обнаруживают у 10—20% мужчин с лепроматозной проказой, что обусловлено прямой инвазией микобактерий в ткань. Вначале поражаются канальцы, затем возникает эндартериит и разрушаются клетки Лейдига.

Тестикулярные нарушения, связанны ее системными заболеваниями. К распространенным системным заболеваниям, сопровождающимся недостаточной андрогенизацией и бесплодием, относятся болезни печени и почечная недостаточность. При циррозе печени сочетанное поражение яичек и гипофиза приводит к снижению продукции тестостерона независимо от прямого токсического влияния этанола. Хотя уровень ЛГ в плазме повышен, он может быть ниже должного для данной степени дефицита андрогенов. По всей вероятности, это связано с ингибированием секреции ЛГ высокой концентрацией эстрогенов, которая обнаруживается у больных с хронической патологией печени. Повышение продукции эстрогенов определяется падением печеночной экстракции вырабатываемого в надпочечниках андростендиона с последующим ускоренным превращением его на периферии в эстрон и эстрадиол. Таким образом, происходит шунтирование предшественников эстрогенов к местам ароматизации в периферических тканях. Почти у 50% больных с циррозом печени наблюдают атрофию тестикул и гинекомастию, и многие из них импотенты.

При хронической почечной недостаточности на фоне повышенного уровня гонадотропинов в плазме отмечают снижение синтеза андрогенов и уменьшение продукции сперматозоидов. Повышение уровня ЛГ обусловлено как увеличением его продукции, так и замедлением клиренса, но в любом случае теряется способность поддерживать нормальное образование тестостерона. Кроме того, примерно у 50% мужчин с хронической почечной недостаточностью диагностируют гиперпролактинемию. Наличие гинекомастии почти у 50% мужчин, находящихся на хроническом гемодиализе, объясняется, вероятно, низким уровнем тестостерона в сочетании с нормальным или повышенным содержанием эстрогенов в плазме. Роль гиперпролактинемии в снижении продукции тестостерона остается неясной. У этой же категории больных отмечают снижение либидо и импотенцию. Причины развития тестикулярной патологии при почечной недостаточности во многом не изучены. Гемодиализ лишь в небольшой степени улучшает выработку тестостерона, но успешная трансплантация почки может восстановить функцию тестикул до нормы.

У мужчин с серповидно-клегочной анемией вторичные половые признаки обычно не выражены, а у 30% из них атрофированы яички. Нарушения могут быть как на тестикулярном, так и на гипоталамо-гипофизарном уровне. При различных хронических системных заболеваниях, таких как белково-калорическое голодание, поздние стадии болезни Ходжкина и рака (до начала химиотерапии), а также амилоидоз, отмечают нарушения функции клеток Лейдига, часто сопровождающиеся уменьшением плотности сперматозоидов. Большинство из этих заболеваний приводит к снижению уровня тестостерона в плазме на фоне нормального или несколько повышенного содержания ЛГ, что указывает на сочетанное повреждение тестикул и гипоталамо-гипофизарной системы. В данном случае снижение уровня тестостерона в плазме нельзя объяснить появлением ингибиторов связывания гормона с ТеСГ, т. е. оно не аналогично синдрому эутиреоидной патологии. Сходные гормональные сдвиги встречаются после хирургических операций, при ин фаркте миокарда, тяжелых ожогах и могут отражать неспецифическое влияние болезни как таковой.

Временное уменьшение плотности сперматозоидов, отмечаемое при острых лихорадочных заболеваниях, обычно протекает без изменения в продукции тестостерона. У мужчин с кишечным инфантилизмом может наблюдаться бесплодие на фоне таких гормональных сдвигов, которые типичны для резистентности к андрогенам: повышение среднего уровня тестостерона и ЛГ. К основным неврологическим заболеваниям, сопровождающимся нарушением функции тестикул, относятся миотоническая дистрофия и параплегия. При миотонической дистрофии одновременно наблюдают уменьшение размеров яичек и нарушение как сперматогенеза, так и функции клеток Лейдига. Повреждения спинного мозга, приводящие к параплегии, характеризуются временным снижением уровня тестостерона, который имеет тенденцию к нормализации, но постоянным нарушением сперматогенеза. У некоторых больных сохраняется способность к эрекции и эякуляции.

Резистентность к андрогенам. Патология рецепторов андрогенов обусловливает резистентность организма к действию этих гормонов, что, как правило, сопровождается нарушением формирования признаков мужского фенотипа, а также бесплодием и недостаточной андрогенезацией (см. гл.333). Однако у некоторых мужчин с семейным синдромом Рейфенштейна резистентность к андрогенам менее выражена и у них нет нарушений фенотипа, а наблюдается лишь азооспермия. В то же время в культурах эндокринных и других тканей обнаруживают патологию андрогенных рецепторов. Еще менее тяжелая форма резистентности к андрогенам характеризуется бесплодием вследствие оли-го- или азооспермии у мужчин с нормальным фенотипом. Эта форма резистентности к андрогенам может быть причиной бесплодия у значительной части мужчин, которых ранее относили в группу идиопатической азооспермии.

Нарушения транспорта сперматозоидов. Почти у 6% мужчин с нормальной вирилизацией причиной бесплодия может быть нарушение транспорта сперматозоидов из-за обструкции путей транспорта этих клеток. Обструкция бывает одно- или двусторонней, врожденной или приобретенной. У мужчин с односторонней обструкцией бесплодие может обусловливаться антителами к сперматозоидам. Обструктивная азооспермия на уровне придатка яичка может возникать и в сочетании с хроническими синопульмональными инфекциями. Редкими причинами приобретенной обструкции структур, развивающихся из вольфова протока, является туберкулез, лепра и гонорея. Иногда могут встречаться врожденные дефекты семявыносящего протока, наблюдающиеся одновременно с отсутствием семенных пузырьков (и, следовательно, отсутствием фруктозы в эякуляте) у мужчин с кистозным фиброзом или у мужчин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол.

Примерно у 40% бесплодных мужчин причина этой патологии неизвестна. Несмотря на тщательные исследования, ни одно из приведенных состояний обнаружить не удается. Лечение таких больных, как и других бесплодных мужчин (кроме тех, кто страдает варикоцеле или обструкцией семявыносящего протока и может быть излечен хирургическим путем, или имеет поддающиеся лечению эндокринопатии), неэффективно. По всей вероятности, эмпирическое лечение андрогенами или гонадотропинами мало сказывается на фертильности. Хотя такое лечение может улучшать качество семени, показатель беременности, как правило, не превышает такового у бесплодных мужчин, не подвергавшихся лечению (25% фертильность в течение года). Этот последний факт, а именно то, что у 25% больных с идиопатическим бесплодием без всякого лечения может спонтанно возникать ремиссия, необходимо иметь в виду. В какой мере сперматозоиды у мужчин с идиопатическим бесплодием можно использовать для последующего оплодотворения invitroс переносом зародыша в матку, неясно (см. гл.331).

Снижение фертильности у мужчин. Хотя к снижению фертильности у мужчин испытывались разнообразные подходы, но наиболее практичным средством остается перевязка семявыносящего протока. Эту процедуру с успехом проводили у большого числа мужчин, и ее можно осуществлять в амбулаторных условиях. Срок, за который после операции развивается азооспермия, зависит от количества сперматозоидов в концевых протоках и эякуляторных путях к моменту перевязки, но обычно это меньше 40 дней. Доказательство эффективности операции требует обнаружения азооспермии в каждом случае. Никакого отрицательного влияния этой процедуры ни на продукцию тестостерона, ни на состояние гипоталамо-гипофизарной системы не установлено. Несмотря на имеющиеся сообщения об ускоренном возникновении атеросклероза на фоне появления иммунных комплексов у вазэктомированных обезьян, у человека, по-видимому, связи между вазэктомией и атеросклерозом не существует. Вазэктомию следует рекомендовать только тем мужчинам, кто согласен на постоянную стерилизацию. Восстановить проходимость протока, судя по появлению сперматозоидов в эякуляте, удается примерно в 80—90% случаев, но фертильность восстанавливается лишь у 30—40% повторно оперированных лиц. Это расхождение в цифрах объясняется, по-видимому, появлением антител к сперматозоидам после вазэктомии.

Читать далее: Нарушение тестикулярной функции в пожилом возрасте