Меню
Яндекс.Метрика

Нарушения функции яичек

Половое созревание

Факторы, определяющие наступление полового созревания, изучены недостаточно и могут быть связаны с активностью гипоталамо-гипофизарной системы, яичек или надпочечников. В препубертатном возрасте гипофиз секретирует малое количество гонадотропинов, причем эта секреция контролируется, по-видимому, яичками, так как кастрация в этом возрасте приводит к повышению содержания гонадотропинов в плазме. Это свидетельствует о чрезвычайно высокой чувствительности механизма отрицательной обратной связи в регуляции секреции гонадотропинов к небольшому количеству тестостерона в крови в препубертатном возрасте. Начало полового созревания проявляется связанными всплесками секреции гонадотропинов во сне. На более поздних стадиях этого периода усиленные выбросы ЛГ и ФСГ наблюдаются в любое время суток. Таким образом, при половом созревании гипоталамо-гипофизарная система становится менее чувствительной к регуляции по механизму обратной связи, что обусловливает повышение среднего уровня тестостерона в плазме, созревание яичек и начало сперматогенеза. Считают, что повышение секреции гонадотропинов происходит как в результате усиления выброса ЛГРГ, так и увеличения чувствительности гипофиза к ЛГРГ. Содержание в плазме биологически активного ЛГ возрастает даже больше, чем уровень иммунореактивного гормона. Остальные анатомические и функциональные изменения в пубертатном возрасте обусловлены повышением содержания тестостерона в плазме. Созревание акцессорных органов мужской системы размножения (половой член, предстательная железа, семенные пузырьки и придатки яичек) примерно на 25% определяется задержкой азота в организме под действием андрогенов в период полового созревания. Характерный рост волос включает появление усов, бороды, волос на туловище, конечностях и вокруг анального отверстия, а также лобковое оволосение вверх в виде ромба. Подмышечное и лобковое оволосение начинается под влиянием надпочечниковых андрогенов, но усиливается андрогенами яичек. Гортань увеличивается, а голосовые связки утолщаются, что приводит к снижению тембра голоса. Ускоряется рост тела в длину в сочетании с увеличением массы мышц и соединительной ткани; на это расходуется основная часть задерживаемого в период полового созревания азота. Чувствительные к андрогенам мышцы расположены главным образом на груди и плечах. Кроме того, увеличивается гематокритное число. Эти разнообразные опосредуемые андрогенами процессы роста и развития имеют определенный предел, так что после завершения полового созревания введение даже фармакологических доз андрогенов не вызывает дальнейших изменений. Весь процесс начинается с увеличения размеров яичек в 11—12-летнем возрасте и длится, как правило, около 5 лет, хотя некоторые признаки вирилизации, такие как рост волос на груди, могут нарастать еще в течение 10 лет и более.

Процессы мужского полового созревания варьируют по срокам начала, длительности и последовательности. Основная проблема в патологии пубертатного возраста —это разграничение случаев истинного отсутствия или преждевременного полового созревания от крайних вариантов нормы. Такому разграничению способствуют критерии корреляции анатомических и других признаков полового созревания с хронологическим возрастом (см. Marshall a. Tanner).

Преждевременное половое созревание. Те нарушения, при которых рано развивающиеся половые признаки соответствуют фенотипу, т. е. вирилизация у мальчиков, называются изосексуальным преждевременным половым созреванием. Под гетеросексуальным преждевременным половым созреванием понимают феминизирующие синдромы, встречающиеся у мальчиков на ранних стадиях полового развития.

Изосексуальное преждевременное половое созревание. Половое созревание у мальчиков до 9 лет считают патологией. Истинное преждевременное половое созревание, или полное изосексуальное преждевременное половое созревание, имеет место тогда, когда наблюдаются и преждевременная вирилизация, и преждевременный сперматогенез. В тех же случаях, когда преждевременная вирилизация не сопровождается сперматогенезом, говорят о преждевременном псевдопубертате, или неполном изосексуальном преждевременном половом созревании. Последнее указывает на то, что образование андрогенов обусловлено не преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, а другими причинами. На практике эти различия стираются, так как при чистых вирилизирующих синдромах может вторично активироваться секреция гонадотропинов, что приведет к началу сперматогенеза. Более того, продукция андрогенов в яичках, например при опухолях из клеток Лейдига, обусловливает появление локальных участков сперматогенеза, вокруг опухоли и, таким образом, вызывает образование некоторого количества сперматозоидов. Поэтому мы предпочитаем делить патологию пубертатного возраста на два состояния: вирилизирующие синдромы (при которых активность гипоталамо-гипофизарной системы соответствует возрасту) и преждевременная активация гипоталамо-гипофизарной системы.

Вирилизирующие синдромы могут обусловливаться опухолями из клеток Лейдига, опухолями, секретирующими хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), опухолями надпочечников, врожденной гиперплазией надпочечников (чаще всего при недостаточности 21-гидроксилазы), введением андрогенов извне или гиперплазией клеток Лейдига. Во всех этих ситуациях уровень тестостерона в плазме оказывается чрезмерно высоким для данного возраста. Опухоли из клеток Лейдига у детей встречаются редко, но их всегда следует подозревать при обнаружении разницы в размерах яичек (см. гл.297). Вирилизирующие опухоли надпочечников сопровождаются обычно продукцией больших количеств надпочечниковых андрогенов (в основном андростендиона и дегидроэпиандростерона, часть которых превращается в тестостерон) и, следовательно, повышением экскреции 17-кетостероидов. Введение глюкокортикоидов не снижает экскреции 17-кетостероидов до нормы ни при тестикулярных, ни при надпочечниковых опухолях. В отличие от этого при врожденной гиперплазии надпочечников такое лечение быстро снижает экскрецию 17-кетостероидов. Врожденная гиперплазия надпочечников приводит к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона и в результате — к повышению уровней андрогенов (см. гл.325 и 333). При этом заболевании может вторично усиливаться секреция гонадотропинов, что вызовет истинное преждевременное половое развитие,

Независимое от гонадотропинов преждевременное половое созревание у мальчиков может быть результатом автономной гиперплазии клеток Лейдига даже без формирования опухоли. Эта патология наследуется сыном как мужской аутосомный признак либо от отца, либо от матери, которая является бессимптомным носителем. Вирилизация начинается обычно в возрасте 2 лет. Содержание тестостерона повышено и часто достигает границ нормы взрослых мужчин. Однако содержание иммунореактивного и биологически активного ЛГ, равно как и реакция на ЛГРГ, остается на препубертатном уровне. Раньше многих таких детей ошибочно относили к больным с истинным преждевременным половым развитием, так как у них наблюдали и сперматогенез.

Поскольку преждевременное половое развитие определяют как состояние, при котором любой признак полового созревания появляется в возрасте, на два стандартных отклонения меньшем, чем средний (в Северной Америке — 9 лет), постольку у некоторых здоровых детей активация гипоталамо-гипофизарной системы, по определению, должна наблюдаться ранее этого возраста. Преждевременная активация гипоталамо-гипофизарной системы может быть как идиопатической, так и обусловленной опухолями центральной нервной системы, инфекциями или травмами. Для типичных случаев такой ранней активации гипоталамо-гипофизарной системы характерны признаки нормального полового созревания, т. е. связанная со сном секреция гонадотропинов, повышение уровня биологически активного ЛГ в плазме и усиление реакции гонадотропинов на ЛГРГ. Поскольку диагноз идиопатического истинного преждевременного полового созревания устанавливают методом исключения, позднее оказывается, что некоторые больные были ошибочно отнесены в эту группу, т. е. у них удается выявить нарушения в центральной нервной системе. С появлением таких методов диагностики, как КТ-сканирование, частота ошибочных диагнозов должна, по всей вероятности, уменьшиться.

Лечение при преждевременном половом созревании, обусловленном опухолями, продуцирующими стероиды или гонадотропины, врожденной гиперплазией надпочечников или установленными нарушениями ЦНС, направлено на основное заболевание. У мальчиков с гиперплазией клеток Лейдига предпринимались попытки снизить содержание тестостерона в плазме с помощью медроксипрогестерона ацетата или кетоконазола, но долговременные эффекты и безвредность этих соединений до сих пор не выяснены. Лиц с идиопатическим истинным преждевременным половым созреванием и истинным преждевременным половым созреванием, связанным с неоперабельными процессами в ЦНС, лечат аналогами ЛГРГ, что приводит к регрессу признаков полового развития, включая и замедление скорости формирования скелета.

Гетеросексуальное преждевременное половое созревание. Феминизация у мальчиков препубертатного возраста может быть следствием абсолютного или относительного увеличения эстрогенов, обусловленного различными причинами (см. гл.332).

Задержка полового созревания или неполное половое созревание. Разграничение случаев отсутствия пубертата от вариантов нормы представляет собой одну из наиболее сложных проблем эндокринологии. У некоторых мальчиков в обычный срок несколько задерживаются рост и половое развитие, но в конце концов половое созревание все же наступает, отодвигаясь к 16 годам и дальше. Затем подростки либо быстро созревают, либо медленно развиваются и растут до 20—22-летнего возраста. Многие юноши с задержкой полового созревания достигают роста здоровых взрослых лиц. Иногда из анамнеза удается выяснить, что аналогичное Позднее созревание наблюдалось у родителей или сиблингов больного. Отличить лиц с задержкой полового развития от больных с органическими расстройствами, приводящими к отсутствию полового созревания, довольно трудно. Причинами отсутствия полового созревания у мужчин могут быть пангипопитуитаризм и гипотиреоз (см. гл.321 и 324). Половое созревание может не наступать и вследствие первичного поражения яичек, в том числе нарушений их развития. Такой диагноз следует предполагать в случае низкого уровня тестостерона и повышенного содержания ФСГ и ЛГ в плазме. Врожденная резистентность к андрогенам (при которой повышены концентрации в плазме и тестостерона, и ЛГ) обусловливает обычно передающийся по наследству мужской псевдогермафродитизм, но в более мягком варианте может проявляться отсутствием полового созревания (см. гл.333).

Наиболее постоянным признаком у мальчиков с отсутствием полового созревания служит низкое содержание тестостерона и гонадотропинов в плазме. Среди таких больных необходимо отличать тех, у кого этот процесс задерживается, от тех, у кого имеется гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмана). Проявления гипогонадотропного гипогонадизма у мальчиков варьируют от евнухоидных черт и размеров яичек, свойственных препубертатному возрасту, до частичных симптомов недостаточности ЛГ и ФСГ. Нередко наблюдаются аносмия или гипосмия и крипторхизм. При гистологическом исследовании яичек обнаруживают недифференцированные клетки Лейдига и незрелый зародышевый эпителий, подобно тому, что имеет место в нормальных яичках у мальчиков препубертатного возраста. Это заболевание наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный или аутосомный доминантный признак с вариабельной экспрессивностью. Содержание ФСГ и ЛГ в сыворотке, как правило, ниже нормы для мужчин, а уровень тестостерона в плазме не достигает возрастной нормы. Секреция других гипофизарных гормонов обычно не нарушается. Дефект затрагивает, по всей вероятности, синтез или секрецию ЛГРГ, и введение синтетического ЛГРГ в течение достаточного срока приводит к ликвидации эндокринных нарушений и началу сперматогенеза. Если лечения не проводят, половое созревание у таких больных не наступает неопределенно долго. В препубертатном возрасте это заболевание проявляется микрофаллосом, т. е. размер полового члена ниже пятой перцентили для данного возраста. Действительно, у 25% или более лиц препубертатного возраста, единственным нарушением у которых является микрофаллос, причиной его оказывается гипогонадотропный гипогонадизм. Отличать это состояние от задержки полового созревания особенно трудно у больных, возраст которых соответствует началу или середине этого периода. Диагноз можно установить по наличию микрофаллоса, аносмии или семейного анамнеза гипогонадотропного гипогонадизма. Если этих признаков нет, поставить точный диагноз можно лишь через несколько лет наблюдения за больным. В некоторых случаях близость наступления полового созревания помогает установить реакция ЛГ плазмы на стимуляцию ЛГРГ.

Менее тяжелой формой гипогонадотропного гипогонадизма является так называемый синдром фертильного евнуха при котором, несмотря на недостаточность выработки андрогенов, сперматогенез сохраняется. Содержание ФСГ в плазме находится в пределах нормальных колебаний для взрослых мужчин, но содержание тестостерона и ЛГ в плазме понижено. Однако введение таким больным ЛГРГ вызывает подъем в плазме не только уровня ФСГ, но и ЛГ. Это означает, что нарушение при этом синдроме, как и при синдроме Каллмана, затрагивает секрецию ЛГ. Редкой патологией является изолированная недостаточность ФСГ, при которой степень вирилизации и содержание тестостерона и ЛГ в плазме нормальны, а концентрация ФСГ постоянно понижена. При биопсии яичка у одного больного обнаружено, что созревание остановилось на стадии сперматид. В некоторых случаях уровень ФСГ возрастает при введении ЛГРГ.

Читать далее: Нарушения тестикулярной функции у взрослых