Меню
Яндекс.Метрика

Причины гипогликемии

Гипогликемия после еды. Некоторые причины гипогликемии после еды приведены в табл.329-2. Наиболее распространенной служит алиментарный гиперинсулинизм. Гипогликемия после еды у больных, перенесших гастрэктомию, гастроеюностомию, пилоропластику или ваготомию, возникает, вероятно, из-за быстрого опустошения желудка с кратковременным всасыванием глюкозы и чрезмерной секреции инсулина. В таких условиях концентрация глюкозы снижается быстрее, чем уровень инсулина, и возникающий дисбаланс между инсулином и глюкозой приводит к гипогликемии. У детей с нарушенной толерантностью к фруктозе и галактоземией (см. гл.314) гипогликемию вызывает соответственно прием фруктозы или галактозы. Иногда у восприимчивых детей без инсулиномы это состояние может быть следствием приема лейцина. К причинам реактивной гипогликемии обычно относят и сахарный диабет в его ранней фазе. По нашим же наблюдениям, симптомы гипогликемии до начала лечения по поводу диабета, если и встречаются, то крайне редко. У лиц с предиабетом, у которых толерантность к глюкозе не нарушена, при проведении перорального теста толерантности к глюкозе может отмечаться Позднее снижение уровня глюкозы в плазме крови, но это не означает гипогликемии. Действительно, такой характер сахарной кривой сходен с часто наблюдающимся у здоровых лиц (см. ниже).

Идиопатическую алиментарную гипогликемию подразделяют на две группы: истинная гипогликемия и синдром негипогликемии. Первая представляет собой редко встречающееся состояние, при котором после еды регулярно появляются адренергические симптомы, а концентрация глюкозы в плазме крови при этом низкая. Исчезают симптомы после приема углеводов. Механизм заболевания неизвестен, хотя можно предположить роль небольших (функциональных) нарушений в желудочно-кишечном тракте. У некоторых больных с истинной гипогликемией после еды диагностируют инсулиному (см. ниже). Синдром негипогликемии встречается часто и характеризуется регулярным появлением через 2—5 ч после приема пищи адренергических симптомов, свойственных гипогликемии; уровень глюкозы в плазме крови при этом сохраняется в пределах нормы. К сожалению, больные часто диагностируют у себя данное состояние на основании сведений, полученных из популярной литературы, описывающей гипогликемию в качестве распространенной причины плохого самочувствия. Кроме того, почти повсеместно есть врачи, так называемые специалисты по гипогликемии, часто устанавливающие этот диагноз. Обычно такой диагноз они ставят на основании результатов 5-часового теста толерантности к глюкозе, если между 2-м и 5-м часами после приема глюкозы ее уровень в плазме крови оказывается ниже нормы.

По поводу негипогликемии следует задать два вопроса. Во-первых, что обусловливает появление соответствующих симптомов (которые могут инвалидизировать больного)? И во-вторых, можно ли диагностировать гипогликемию с помощью теста толерантности к глюкозе? Жалобы на нервозность, слабость, тремор, сердцебиение, головокружение и потливость, предъявляемые такими больными, связаны, вероятно, с выбросом адреналина. Многие во всем остальном здоровые люди иногда испытывают аналогичные ощущения и даже могут получать облегчение после еды. С другой стороны, у лиц с синдромом негипогликемии эти симптомы возникают регулярно. В одном из исследований были суммирова-

Таблица 329-2.Причины гипогликемии после еды (реактивной)

Алиментарный гиперинсулинизм

Наследственное нарушение толерантности к фруктозе

Галактоземия

Чувствительность к лейцину

Идиопатическая ны результаты 5-часового теста толерантности к глюкозе, проведенного у 80 больных с соответствующими симптомами, регулярно повторяющимися после еды. Наличие гипогликемии признавали в том случае, если:1) уровень глюкозы в плазме крови на протяжении теста падал ниже 60 мг% (600 мг/л);2) появлялись симптомы или признаки гипогликемии;3) с 39-й по 90-ю минуту после снижения уровня глюкозы в плазме до минимума содержание кортизола в плазме возрастало не менее чем в 2 раза (что указывало на гипогликемию, достаточную для активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси). Лишь 18 из 80 (23%) обследованных, у которых анамнез позволял предполагать гипогликемию после еды, удовлетворяли этим критериям. Из лиц сопоставимой контрольной группы, не предъявляющих жалоб,25% удовлетворяли всем трем критериям. При приеме больными и контрольными лицами смешанной пищи ни в одном случае не отмечалось падения уровня глюкозы в плазме ниже 60 мг% (600 мгл), но у 14 из 18 больных (78%) появились симптомы, неотличимые от спонтанных и от возникавших после приема глюкозы. Отсутствие гипогликемии после приема смешанной пищи, несмотря на появление типичных симптомов, было подтверждено и другими исследованиями. Таким образом, синдром, называемый негипогликемией, оправдывает свое название, так как жалобы появляются в отсутствие реальной гипогликемии после приема смешанной пищи. У большинства подобных пациентов выброс адреналина, несомненно, обусловлен стрессом и/или чувством страха. Однако не исключено, что у некоторых больных в основе синдрома лежит патологический выброс адреналина в ответ именно на поглощенную пищу. Переедание сахарозы или глюкозы может стимулировать симпатическую нервную систему, но у здоровых лиц при этом секретируется преимущественно норадреналин, а не адреналин. Не исключено, что такие больные обладают повышенной чувствительностью к нормальной секреции адреналина после еды. Чтобы избежать путаницы с истинными гипогликемическими состояниями, вместо терминов

идиопатическая гипогликемия после еды и негипогликемия предложено название идиопатический постпрандиальный синдром.

Гипогликемия натощак. В основе гипогликемии натощак лежат множество причин, но во всех случаях существует дисбаланс между печеночной продукцией глюкозы и ее утилизацией периферическими тканями. Иногда гипогликемия обусловливается в основном нарушением продукции глюкозы; у других больных это состояние является следствием чрезмерной ее утилизации. Эти две формы можно различить по количеству глюкозы, требующемуся для предотвращения гипогликемии в течение 24 ч. Если оно превышает 200г, можно полагать, что имеет место чрезмерная утилизация. Такое предположение основано на следующем расчете. У человека выход глюкозы из печени после ночного голодания в норме составляет примерно 2 мг/кг в 1 мин, или 196гза 24 ч при массе тела 70 кг1. Поскольку этого достаточно, чтобы предотвратить гипогликемию, низкий уровень глюкозы в плазме после приема 200гглюкозы служит веским доказательством повышенной утилизации глюкозы. Болезни, которые могут сопровождаться ускоренной утилизацией глюкозы, обычно характеризуются и недостаточной продукцией ее (относительной или абсолютной), и в некоторых случаях последняя имеет преимущественное значение. Нарушение реакции печени на увеличение потребностей организма в глюкозе в условиях чрезмерной ее утилизации может обусловливаться несколькими механизмами, но ключевую роль играет, по всей вероятности, сохранение секреции инсулина на таком уровне, который способен ограничить действие на печень глюкагона. Также имеет значение и недостаточное высвобождение аминокислот из мышц (что необходимо для глюконеогенеза) и/или нарушение доставки в печень или окисления жирных кислот (что необходимо для обеспечения максимальной скорости глюконеогенеза).

Короче говоря, если потребность в глюкозе превышает 200гв сутки, повышено поглощение ее периферическими тканями. Если же для профилактики гипогликемии нужно менее 200гглюкозы, установить причину первой невозможно, так как состояние, способное обусловить чрезмерную утилизацию, в данном случае могло бы вызывать в основном нарушение продукции глюкозы. Классификация гипогликемии натощак, основанная на разграничении недостаточной продукции и чрезмерной утилизации глюкозы, приведена в табл. 329-3. При других состояниях также встречаются отдельные формы гипогликемии.

1Здоровые люди могут усвоить гораздо больше, чем 200гглюкозы, без возникновения гипергликемии. Поэтому данное правило справедливо только в том случае, если для профилактики гипогликемии требуется большие количества глюкозы, т. е. если содержание глюкозы в плазме падает ниже ее уровня натощак и остается низким, несмотря на инфузию 200гглюкозы в сутки.

Таблица 329-3.Основные причины гипогликемии натощак

I.Состояния, приводящие в основном к недостаточной продукции глюкозы

1.Гормональная недостаточность (гипопитуитаризм; недостаточность надпочечников; недостаток катехоламинов; недостаток глюкагона)

2.Ферментативные нарушения (глюкозо-б-фосфатаза; печеночная фосфорилаза; пируваткарбоксилаза; фосфоенолпируваткарбоксикиназа; фруктозо-1,6-дифосфатаза; гликогенсинтетаза)

3.Недостаточность субстрата (кетозная гипогликемия у детей; тяжелое голодание, истощение мышечной ткани; поздние сроки беременности)

4.Приобретенные болезни печени [застой в печени; тяжелый гепатит; цирроз; уремия (вероятно, множество механизмов)]

5.Фармакологические средства (алкоголь; пропранолол; салицилаты)

II.Состояния, приводящие в основном к чрезмерной утилизации глюкозы

1.Гиперинсулинизм (инсулинома; экзогенный инсулин; препараты сульфонилмочевины; иммунные заболевания с образованием антител к инсулину; хинин при трехдневной молниеносной малярии; эндотоксический шок)

2.Адекватный уровень инсулина (внепанкреатические опухоли; системная недостаточность карнитина; недостаточность ферментов окисления жира; кахексия с истощением жировой ткани)

Недостаточная продукция глюкозы. При образовании глюкозы в печени вначале происходит распад запасенного гликогена, а затем начинается глюконеогенез — синтез глюкозы из предшественников, поступающих в печень из периферических тканей. Причины недостаточной продукции глюкозы при голодании можно сгруппировать в пять общих категорий:1) гормональная недостаточность;2) нарушения отдельных ферментов гликогенолиза или глюконеогенеза;3) недостаточное поступление субстратов;

4)приобретенные болезни печени;5) фармакологические вещества. Чаще всего к гипогликемии приводят гипопитуитаризм и недостаточность надпочечников. Нарушения секреции катехоламинов или глюкагона встречаются редко. Ферментативные дефекты, ведущие к гипогликемии, наблюдаются, как правило, у детей. Классическим примером нарушения распада гликогена служит недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, но гипогликемия может возникать у детей младшего возраста при недостаточности печеночной гликогенфосфорилазы, при других формах гликогенозов (см. гл.313), а также при невозможности образовывать гликоген вследствие недостаточности гликогенсинтетазы. Кроме глюкозо-6-фосфатазы, для глюконеогенеза необходимы еще три фермента: пируваткарбоксилаза, фосфоенолпируваткарбоксикитаза и фруктозо-1,6-дифосфатаза (рис.329-1). Если активность любого из этих ферментов снижается, развивается гипогликемия, часто в сочетании с лактат-ацидозом. Недостаточность субстратов — один из вероятных механизмов развития кетозной гипогликемии у детей, поскольку у таких больных замедлен кругооборот аланина. Недостаточное поступление субстратов может также играть роль в генезе гипогликемии при голодании, состояниях, характеризующихся истощением мышечной ткани, хронической почечной недостаточности и на поздних стадиях беременности. Тяжелую гипогликемию могут вызывать приобретенные болезни печени. Особенно глубокую гипогликемию вызывает застой крови в печени, связанный с правосторонней сердечной недостаточностью, но симптомы гипогликемии могут возникать и при тяжелом вирусном гепатите, циррозе. Гипогликемию при почечной недостаточности обусловливает подавление компенсирующей функции печени уремией, но и другие механизмы могут играть определенную роль.

Гипогликемию вызывает ряд фармакологических средств —инсулин, препараты сульфонилмочевины, алкоголь. Алкоголь вызывает гипогликемию только на фоне длительного голодания, которое истощает запасы гликогена в печени. В этих условиях печеночная продукция глюкозы зависит от глюконеогенеза. Окисление этанола в печени сопровождается образованием больших количеств НАДН, восстановленной формы никотинамидаденин-динуклеотида (НАД), в цитозоле клетки. Повышенное отношение НАД•Н/НАД направляет оксалоацетат в сторону образования малата, снижая его доступность для фосфоенолпируваткарбоксикиназы, т. е. для глюконеогенеза (см. рис.329-1). Поэтому нормальная последовательность глюконеогенеза из пирувата блокируется, что приводит к уменьшению выхода глюкозы из печени и к гипогликемии. Причем симптомы могут возникать даже при концентрации алкоголя в плазме не выше 25 мг % (250 мг/л). Вызываемая этанолом гипогликемия встречается обычно у взрослых больных, но может наблюдаться и у детей, по ошибке выпивших алкогольный напиток. Следующей по частоте причиной гипогликемии среди лекарственных средств являются салицилаты (у детей) и пропранолол (анаприлин). Пропранолол, по-видимому, вызывает гипогликемию в состоянии голода или у получающих инсулин больных диабетом в результате нарушения гликогенолитической реакции. При диабете это вещество может также снимать ощущение надвигающейся гипогликемии, блокируя следствия выброса адреналина. Иногда гипогликемия возникает под влиянием и других лекарственных средств, но их причинная роль часто остается недоказанной.

Чрезмерная утилизация глюкозы. Различают два механизма чрезмерной утилизации глюкозы. В одном случае имеется гиперинсулинизм, а во втором концентрация инсулина в плазме низка. Существуют четыре основные причины гиперинсулинемической гипогликемии: инсулинома, экзогенное введение инсулина, прием препаратов сульфонилмочевины и особая форма аутоиммунитета к инсулину. В районах, эндемичных по малярии, у некоторых больных развивается гиперинсулинемическая гипогликемия при приеме хинина. Гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин или пероральные средства, не представляет диагностических трудностей. Затруднения возникают в тех случаях, когда лица, не страдающие диабетом, из-за психических нарушений намеренно и тайно вызывают у себя гипогликемию с целью навести на мысль о наличии инсулинпродуцирующей опухоли. Дифференциальная диагностика между инсулиномой и искусственной гипогликемией обсуждается ниже. Иногда гипогликемия с гиперинсулинизмом встречается при аутоиммунной патологии с образованием антител к эндогенному инсулину.

Рис.329-1. Схема углеводного обмена в печени. Показаны лишь последовательности глюконеогенеза, синтеза гликогена и гликогенолиза.

Механизмы развития такой гипогликемии изучены недостаточно, хотя может играть роль несвоевременное высвобождение свободного инсулина из комплексов гормон —антитело. Связывая инсулин, антитела могут также вызывать избыточную секрецию гормона поджелудочной железой.

Гипогликемия, обусловленная чрезмерной утилизацией глюкозы и возникающая на фоне низкой концентрации инсулина в плазме, встречается в двух ситуациях. Во-первых, это присутствие солидных внепанкреатических опухолей, обычно большого размера. Чаще всего это опухоли мезотелиального происхождения (в том числе разнообразные фибромы и саркомы), гепатомы, рак желудочно-кишечного тракта и надпочечников. Механизм развития гипогликемии в этих случаях неясен, хотя иногда может играть роль высокий уровень инсулиноподобных факторов роста (неподавляемая инсулиноподобная активность).

Во-вторых, симптомы гипогликемии вследствие чрезмерной утилизации глюкозы могут появляться в случаях, когда свободные жирные кислоты не поступают в окислительный обмен мышечной и других тканей. Тяжелая гипогликемия может возникнуть у больных с системной карнитиновой недостаточностью. При этом состоянии в плазме, мышцах, печени и других тканях снижено содержание карнитина, необходимого для транспорта жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление. В результате периферические ткани лишаются способности утилизировать жирные кислоты для образования энергии, а печень не может производить альтернативный субстрат — кетоновые тела. Все это приводит к тому, что все ткани становятся зависимыми от глюкозы, и печень оказывается не в состоянии удовлетворить их потребности. Системная карнитиновая недостаточность проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной энцефалопатией. Таким образом, эта патология является одной из форм синдрома Рейе. (При миопатической карнитиновой недостаточности страдают только мышцы и возникает подобный полимиозиту синдром без гипогликемии). Реже гипогликемия встречается при недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы — фермента, переносящего жирные кислоты с жирного ацил-КоА на карнитин для окисления. У большинства больных имеет место, по-видимому, частичный дефект, так что окисление жирных кислот в какой-то мере сохраняется, и тенденция к гипогликемии сводится к минимуму. Клинически это проявляется миопатией при физической нагрузке с миоглобинурией. Некетозная (или гипокетозная) гипогликемия может встречаться также при снижении активности других ферментов окисления жирных кислот, например, при недостаточности дегидрогеназы средне- или длинноцепочечного ацил КоА. Интересно, что эти ферментные дефекты вызывают, по-видимому, вторичное снижение уровня карнитина в тканях и крови. Гипогликемию выявляют и у больных с кахексией, обусловленной запущенным раком. При аутопсии в таких случаях в жировой ткани не удается обнаружить запасов триглицеридов, что указывает на дефицит жирных кислот в качестве главной причины гипогликемии.

Читать далее: Диагностика гипогликемии