Меню
Яндекс.Метрика

Вторичное ожирение

Гипотиреоз. Ожирение при гипотиреозе может быть результатом снижения потребностей в калориях. Однако истинное ожирение происходит лишь у небольшого числа больных гипотиреозом, и еще меньшее число лиц с ожирением страдают гипотиреозом. Неразборчивое назначение тиреоидных гормонов для лечения больных с ожирением нельзя приветствовать, их никогда не следует использовать, если не подтверждена гипофункция щитовидной железы.

Болезнь Кушинга. Эта патология редко служит причиной ожирения. При гиперадренокортицизме оно имеет характерные особенности: жир откладывается преимущественно на туловище, лицо становится округлым и лунообразным, и на шее или над ключицами появляются жировые подушки.

Инсулинома. Гиперинсулинемия в результате инсулиномы иногда может сопровождаться ожирением в основном из-за усиленного потребления калорий, что связано с рецидивами гипогликемии. У большинства больных с островково-клеточными опухолями и гипогликемией ожирения не отмечается.

Гипоталамические нарушения. Синдром Фрелиха у мальчиков характеризуется ожирением и гипогонадотропным гипогонадизмом наряду с другими непостоянными признаками, такими как несахарный диабет, нарушения зрения и психическая отсталость. Передняя доля гипофиза обычно бывает не изменена, поэтому считают, что синдром обусловливается дисфункцией гипоталамуса. По всей вероятности, он включает в себя целый ряд накладывающихся одна на другую патологий, провоцирующих повреждение гипоталамуса, что в свою очередь вызывает переедание и снижение гонадотропной функции. Иногда опухоли гипофиза могут давить на гипоталамус.

К другим редким причинам ожирения относятся синдром Лоренса —Муна —Бидля, характеризующийся пигментным ретинитом, психической отсталостью, деформациями черепа, поли- и синдактилией, и синдром Прадера —Вилли, который проявляется гипотензией, отсталостью психического развития и предрасположенностью к сахарному диабету. При том и другом синдроме развиваются также ожирение и гипогонадизм, который считают результатом повреждения гипоталамуса.

Морфологические последствия. Избыток жировой ткани депонируется под кожей, вокруг всех внутренних органов, в сальниках и во внутримышечных пространствах. У тучных лиц, судя по увеличению размеров почек, сердца, печени и массы скелетных мышц, увеличивается и тощая масса тела. При выраженном ожирении обычно происходит жировая инфильтрация печени.

Размер и количество адипоцитов. Тучных лиц пытались подразделить на группы в зависимости от гипертрофии либо от гиперплазии адипоцитов. Подобная классификация основывалась на результатах экспериментов, свидетельствующих о том, что у некоторых видов грызунов и у человека способность увеличивать число адипоцитов ограничена периодом младенчества и, вероятно, пубертата. Таким образом, к моменту достижения половой зрелости способность увеличивать число адипоцитов снижается, после чего масса жировой ткани увеличивается в основном за счет увеличения размера жировых клеток. При выраженном ожирении увеличиваются как размеры, так и число адипоцитов, а при их особенно выраженной гиперплазии ожирение обычно развивается уже в раннем возрасте. При легкой или умеренной степени ожирения преобладает гипертрофия адипоцитов, причем ожирение наступает обычно только в зрелом возрасте. При уменьшении массы тела уменьшаются только размеры, но не число адипоцитов. Результаты этих наблюдений легли в основу концепции критического периода в раннем детстве, когда формируется окончательное число жировых клеток, после чего оно уже не может измениться. Это означает, что изменение числа адипоцитов может быть индуцировано только во время критического периода. Однако концепция резко ограниченного критического периода для объяснения гиперплазии адипоцитов верна лишь отчасти. При индукции выраженного ожирения у взрослых крыс увеличиваются как число, так и размеры жировых клеток. Гиперцеллюлярность жировой ткани отмечается иногда и у человека, у которого ожирение развилось в зрелом возрасте.

Таким образом, хотя чрезмерное потребление пищи может сопровождаться гипертрофией существующих адипоцитов в любом возрасте, в детстве и отрочестве есть периоды, в которые избыточное питание с наибольшей вероятностью вызывает образование новых жировых клеток. Более того, даже в зрелом возрасте могут образовываться новые адипоциты, если переедание окажется достаточным для того, чтобы до какого-то предела увеличить размеры предсуществующих клеток. Действительно ли вновь образованные адипоциты представляют собой новые клетки или происходит простое заполнение липидами ранее невидимых преадипоцитов, образовавшихся еще в раннем детстве, неизвестно. Независимо от причины или времени развития ожирения (гипертрофия адипоцитов с их гиперплазией или без нее) последующее уменьшение массы тела сопровождается уменьшением только размеров существующих жировых клеток, а не их числа. Таким образом, как только формируется определенный комплект адипоцитов, их число фиксируется и не уменьшается.

Метаболические последствия. Ожирение имеет существенное значение для проблемы сахарного диабета и разных типов гиперлипопротеинемии в основном из-за влияния на секрецию инсулина и чувствительность к нему.

Гиперинсулинемия/инсулинорезистентность. Усиленная секреция — характерная черта ожирения. Она определяется как в исходном состоянии, так и при воздействии разнообразных инсулиногенных веществ. Степень ожирения коррелирует с выраженностью гиперинсулинемии, особенно с исходным уровнем инсулина. У некоторых тучных лиц на фоне гиперинсулинемии определяется гипергликемия или даже явный диабет. Сочетание гипер- или эугликемии и гиперинсулинемии свидетельствует, как и снижение гипогликемических реакций на инсулин при ожирении, об инсулинорезистентности. Ее можно было бы объяснить продукцией бета-клетками аномального инсулина, антагонистами инсулина в крови или нечувствительностью к нему тканей. Поскольку ни аномальные секреторные продукты островковых клеток, ни антагонисты инсулина в крови не найдены, считают, что инсулинорезистентность при ожирении обусловлена в основном нечувствительностью тканей. Первый этап действия инсулина на клетки заключается в его связывании клеточной поверхностью в тканях-мишенях. Клетки животных и человека с ожирением содержат меньшее число рецепторов инсулина, что, несомненно, играет роль в патогенезе инсулинорезистентности. Однако имеют значение и другие факторы. Увеличенные адипоциты у крыс с ожирением не только снабжены меньшим числом инсулиновых рецепторов, но в еще большей степени нарушена их способность метаболизировать глюкозу, что свидетельствует о существенном биохимическом дефекте дистальнее рецепторного механизма. Аналогичный пострецепторный дефект существует, вероятно, и в других тканях-мишенях инсулина, таких как мышцы и печень. У лиц, страдающих ожирением, инсулинорезистентность обусловлена сочетанием рецепторного и пострецепторного дефектов в действии гормона. У тучных лиц с легкой степенью гиперинсулинемии и инсулинорезистентностью ослабление действия инсулина связано преимущественно с уменьшением числа инсулиновых рецепторов. По мере усугубления инсулинорезистентности все большее значение приобретает пострецепторный дефект, и у человека с наиболее выраженной инсулинорезистентностью именно он становится ее основной причиной.

Сахарный диабет (см. также гл.327). Несмотря на то что диабетом страдают лишь небольшое число тучных лиц, обратного вывода не следует. Инсулинонезависимый диабет, или диабет II типа, в США определяется примерно у 90 % всех больных диабетом, а 80—90 % из них страдают ожирением. Оно служит важным патогенетическим фактором в основном за счет индукции инсулинорезистентности, усугубляет течение диабета и часто становится менее выраженным после уменьшения массы тела.

Гиперлипопротеинемия (см. также гл.315). Большая часть холестерина плазмы входит в состав фракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а большая часть триглицеридов натощак —в состав фракции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Корреляция между ожирением и повышенным уровнем ЛПНП в лучшем случае умеренная, особенно если ввести поправку на возраст. Общее содержание холестерина в организме при ожирении увеличено, что обусловлено в основном запасами холестерина в жировой ткани. Кругооборот холестерина может быть ускорен, что сопровождается усилением его экскреции с желчью. Это может объяснять увеличение частоты образования желчных камней. Более заметное влияние ожирение оказывает на метаболизм ЛПОНП. Часто выявляется гипертриглицеридемия, причем с ее выраженностью коррелирует степень ожирения. Повышенный уровень триглицеридов обусловливается увеличенной печеночной продукцией ЛПОНП без нарушения процессов их удаления из плазмы. Как уже упоминалось, уровень инсулина в плазме повышен, особенно в крови воротной вены. Гиперинсулинемия может способствовать ускорению синтеза и секреции ЛПОНП печенью. Кроме того, при ожирении ускоряется кругооборот свободных жирных кислот (СЖК) в плазме, а их экстракция печенью обеспечивает синтез в ней триглицеридов важным предшественником. Таким образом, гипертриглицеридемия при ожирении может быть вторичной по отношению к усилению печеночной секреции ЛПОНП, связанному с гиперинсулинемией и увеличением доступности СЖК.

Читать далее: Проявления и осложнения при ожирении