Меню
Яндекс.Метрика

Диагностика и лечение гемохроматоза

Сочетание гепатомегалии, пигментации кожи, сахарного диабета, патологии сердца, артрита и признаков гипогонадизма позволяет предположительно поставить диагноз гемохроматоза. Однако сравнительно кратковременная и умеренная перегрузка железом паренхиматозных органов может вообще не сопровождаться клинической симптоматикой или проявляется лишь некоторыми из них, например, у лиц молодого возраста (см. рис.310-1). В связи с этим предположить гемохроматоз следует каждый раз при необъяснимой гепатомегалии, идиопатической кардиомиопатии, необычной пигментации кожи, утрате либидо, диабете или артрите.

Анамнез следует особенно детализировать в отношении заболевания других членов семьи, потребления алкоголя, приема железа и больших доз аскорбиновой кислоты, способствующей его всасыванию. При анализе крови обращают внимание на выраженность анемии и нарушения эритропоэза с целью исключить перегрузку железом на почве гематологических расстройств. Повреждение печени, поджелудочной железы, сердца и суставов должно быть подтверждено осмотром, данными рентгенологического исследования и результатами функциональных проб. Затем выявляют общее увеличение запасов железа в организме и особенно увеличение его количества в паренхиматозных органах, сопровождающееся повреждением тканей.

Существующие методы выявления избытка железа включают:1) определение его уровня в сыворотке;2) определение процента насыщения трансферрина; 3) оценку запасов хелируемого железа с помощью препарата дефероксамина; 4) определение концентрации ферритина в сыворотке;5) биопсию печени (см. табл.310-1) и 6) компьютерную томографию. Каждый из этих методов обладает своими преимуществами и недостатками. Содержание железа в сыворотке и процент насыщения трансферрина увеличиваются уже на ранних стадиях болезни, но специфичность этих показателей ограничивается сравнительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В частности, количество железа в сыворотке может увеличиваться при алкогольном повреждении печени без перегрузки железом; при этом, однако, в отличие от гемохроматоза не снижается железосвязывающая способность сыворотки (см. табл.310-1).

Содержание ферритина в сыворотке обычно представляет собой надежный показатель запасов железа в организме независимо от того, уменьшены они или увеличены. У нелеченых больных с гемохроматозом уровень ферритина в сыворотке резко повышен (см. рис.310-1 и табл.310-1). Определение ферритина служит также неинвазивным тестом при скрининге в ранние стадии болезни, так как они изменяются обычно еще до появления каких-либо морфологических признаков повреждения печени, а концентрация ферритина коррелирует с запасами железа в организме. В связи с этим тест и применяют обычно вместо более громоздких методов скрининга, включающих в себя определение экскреции железа с мочой. Однако у больных с воспалительными процессами и некрозом печеночных клеток уровень ферритина в сыворотке может повышаться в несоответствии с запасами железа в организме. Выделено также несколько семей, у больных членов которых уровень ферритина в сыворотке оставался в пределах нормы, несмотря на увеличение запасов железа. Причина этого расхождения неясна, но, по-видимому, оно представляет собой исключение из правила. В клинической практике сочетанное определение концентрации железа в сыворотке, процента насыщения трансферрина и уровня ферритина в сыворотке формирует наиболее простой и наиболее надежный скрининг-тест на гемохроматоз, в том числе в прецирротическую стадию болезни. При отклонении от нормы результатов любого из этих тестов следует производить биопсию печени, так как именно она служит решающей для подтверждения диагноза гемохроматоза. При этом можно гистохимически определить железо в ткани, измерить его печеночную концентрацию и выяснить степень повреждения ткани. При компьютерной томографии находят уплотнение печени вследствие отложения в ней железа. Однако для этого необходимы специальное оборудование и опытный персонал, кроме того, неясны нижние границы увеличенного количества железа в тканях, что затрудняет точную оценку.

При установлении диагноза гемохроматоза принципиально важно обследовать членов семьи больного. У больных членов семьи независимо от жалоб уровень железа в плазме обычно повышен, общая железосвязывающая способность сыворотки снижена, насыщение трансферрина увеличено, концентрация ферритина в сыворотке увеличена или увеличивается. Эти изменения регистрируются даже еще до выраженного увеличения запасов железа в организме (см. рис.310-1). Затем следует произвести биопсию печени, поскольку она совершенно необходима для установления диагноза и начала лечения до развития повреждения тканей. При обследовании членов семей, относящихся к группе риска, полезно проводить HLA-типирование. Больные сиблинги обычно обладают идентичными с пробандом гаплотипами HLA, а при заболеваании детей пробанда следует предполагать гомозиготно-гетерозиготное скрещивание.

Различия между гемохроматозом и алкогольным циррозом, сопровождающимся повышением тканевого уровня железа, уже обсуждались. Дифференцировать эти состояния обычно нетрудно, если определить концентрацию железа в печени, а тест на экскрецию железа после введения деферроксамина может обеспечить дополнительной информацией (см. табл.310-1).

Лечение

При генетическом гемохроматозе лечение предусматривает выведение избытка железа из организма и поддержание функции поврежденных органов.

Железо легче всего выводится из организма при еженедельном однократном (или один раз в 2 нед) кровопускании в объеме 500 мл. Несмотря на то что при этом вначале несколько уменьшается объем эритроцитной массы (примерно до 350 мл/л), через несколько недель он стабилизируется. Уровень железа в плазме остается повышенным до истощения его запасов. Уровень ферритина в плазме прогрессивно снижается, что отражает постепенное уменьшение запасов железа в организме. Поскольку в 500 мл крови содержится 200—250 мг железа, а удалять его следует в количестве примерно 25г, обычно еженедельные кровопускания проводят в течение 2—3 лет. После нормализации уровней железа и ферритина в плазме кровопускания производят с такими интервалами, чтобы обеспечить поддержание железа в плазме на уровне ниже 1500 мкг/л. Обычно достаточно производить по одной флеботомии каждые 3 мес. Адекватность лечения можно оценить в любое время, определив уровень железа в плазме, процент насыщения железом трансферрина или концентрацию ферритина в сыворотке. Эти показатели быстро достигают патологически высокого уровня при реаккумуляции железа.

При парентеральном введении хелирующих агентов, таких как дефероксамин, за сутки выводится 10—20 мг железа, т. е. меньше половины того количества, которое мобилизуется еженедельным кровопусканием. Кроме того, флеботомия при лечении больных с генетическим гемохроматозом, как правило, обходится дешевле, более удобна и безопасна. Однако хелирующие агенты показаны в тех случаях, когда анемия или гипопротеинемия служит препятствием для кровопускания. Наиболее эффективны подкожные инфузии деферроксамина с помощью портативного насоса, работающего на малой скорости.

Лечение при печеночной и сердечной недостаточности и диабете мало отличается от обычного, проводимого при этих болезнях. Утрату либидо и изменение вторичных половых признаков частично компенсируют тестостероном или гонадотропинами.

Прогноз. Основными причинами смерти нелеченых больных служат сердечная (30 %) и печеночная недостаточность или портальная гипертензия (25 %) и гепатоклеточная карцинома (30 %).

Путем выведения избытка железа и поддержания его на уровне, близком к норме, ожидаемую продолжительность жизни у больных с клиническими признаками болезни удается увеличить более чем на 8 лет. Лечение увеличивает показатель 5-летней выживаемости с 33 до 89 %. При выведении железа с помощью повторных кровопусканий печень и селезенка уменьшаются в размерах, показатели печеночных функций нормализуются, пигментация кожи уменьшается, а сердечная недостаточность корригируется. Толерантность к углеводам повышается примерно у 40 % больных. Однако на гипогонадизм или артропатию удаление избытка железа практически не влияет. Фиброз печени может уменьшаться, но цирроз необратим. Несмотря на адекватное выведение железа из организма, примерно у 1/3 больных на поздних стадиях развивается гепатоклеточная карцинома. Кажущееся увеличение ее частоты у леченых больных объясняется, вероятно, увеличением продолжительности их жизни. Это осложнение, по-видимому, не развивается, если лечение начато в прецирротической стадии болезни, поэтому невозможно переоценить значение обследования членов семьи и раннего начала лечения. Больным без клинических симптомов, выявленным при семейном скрининге, следует проводить кровопускания, если запасы железа у них значительно или даже умеренно увеличены. Важно также периодически оценивать динамику этих запасов. В этом случае удается предотвратить большинство проявлений- болезни. Действительно, ожидаемая продолжительность жизни у больных, лечение которых начато еще в прецирротической стадии, очевидно, не слишком отличается от таковой в здоровой популяции.

Читать далее: Глава 311. Болезнь вильсона